Sağlığa harcanan para çok az olduğunda bu durumda "hastalıklar" yoğun bir şekilde ortaya çıkıyor; ama çok para harcanması bunun tersini yani "sağlıklı" olduğunuzu kanıtlamıyor.
Bu ikisi arasında olumlu anlamda bir "koşutluk" olmadığı konunun uzmanlarınca sıkça dile getiriliyor. Ama ne yazık ki kimse duymuyor. "Harcanan paranın çokluğu" da bu nedenle bir öğünme nedeni oluyor.
Sıkça verdiğimiz bir örnek ve yapılan kıyaslama Küba ile Amerika Birleşik Devletleri (ABD) arasında... Yineleyelim!
Küba'da harcanan para da, buna karşılık olarak Kübalıların sağlık durumu ve sağlık hizmet organizasyonu da ortada. Üstelik net veriler mevcut ve sonuçlar da ölçülebilir nitelikte.
ABD'de de harcanan parayı biliyoruz. Bu paranın harcandığı yerlere bakarak da kimler için harcandığı da ortaya konulabiliyor. Bu ülkede de bizde olduğu gibi sağlığın finansmanı sigortaya ödenen primler ve hizmetten yararlanırken yapılan ödemelerle sağlanıyor.
Bu nedenle "sigorta kapsamı içinde" olduğu halde ek para ödeyemediği için sigorta sitemi aracılığıyla sağlanan sağlık hizmetinden yararlanamayanların çok büyük sayılara ulaştığı da yine biliniyor. Bu nedenle Başkan Obama'nın belirli kesimlerde gelen tüm "itiraz"lara karşın sigorta kapsamında olan daha geniş kesimlerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için bir "destek sistemini" devreye soktu, dahası bunun için gereken önemli oranda bir kaynağı da aktardı. Bunları çok iyi biliyoruz ama ABD'li yurttaşların harcanan bu paralara karşın ne kadar sağlıklı olduğunu bilmiyoruz. Tıpkı bizde olduğu gibi!..
Evet içinde bulunduğumuz dönemde bu alana ayrılan toplam kaynağın "üç katı"na çıktığı ortada. Hatta bunların nerelere harcandığı da açık.
Ama sonuca bakarsak tıpkı ABD'deki gibi, ne kadar "sağlıklı" olduğumuz konusunda "rivayet muhtelif".
Veriler, verilenler...
TÜİK'in yaptığı son açıklamaya göre 2008 yılı verilerine göre, 1999 yılında yüzde 4,8 olarak gerçekleşen toplam sağlık harcamasının GSYH'ya oranı, 2008 yılında yüzde 6,1'e yükselmiş. Artış oranı yaklaşık üçte bir. Yani aslında "üç kat" değil!
Kişi başına yapılan sağlık harcaması 2007 yılında 725 lira (553 dolar) iken, 2008 yılında 812 lira (624 dolar) olmuş. Alım gücü temel alındığında ve bu alandaki fiyatlar kıyaslandığında daha büyük oranda bir mal ve hizmet tüketiminin olduğunu yine ekonomistler işaret ediyorlar. Yani "temel trend" diğer sektörlerde olduğu gibi: "Tüketim büyüyor!" Tabii doğal olarak da piyasa. Sonuçlardan birisini söylersek "sağlığımız piyasaya düşmüş" durumda!
Hem de gündelik dilde kullanılan "argo" anlamıyla aynı şekilde.
Toplam sağlık harcamasının (57 milyar 748 milyon TL) yüzde 90,6'sını (52 milyar 320 milyon TL) cari sağlık harcamalarına gitmiş.
Özel sektöre yönelik sağlık harcamasının(15 milyar 583 milyon TL) yüzde 64,4'ü yani (10 milyar 36 milyon TL) yurttaşlar tarafından ödenmiş. Toplam sağlık harcaması içindeki kamu sağlık harcaması payı, 1999'dan beri en yüksek düzeye ulaşarak 2008'de yüzde 73 olmuş.
Kamu dışı kaynakların payı ise TÜK verilerine göre önceki yıllara göre düşmüş ve yüzde 27 olmuş. (!)
TÜİK verilerine göre 1999 yılında yüzde 29,1 olarak gerçekleşen hane halkı tarafından yapılan cepten sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı, 2007 yılında yüzde 21,8'e, 2008 yılında ise yüzde 17,4'e düşmüş. Bunun anlamı: muayene, tetkik, ilaç veya diğer kalemler için doğrudan "cepten" ödenen para. Cepten ödeyenlerinki dahil SGK'ya ödenen "prim"ler ve hizmet başına ödenen parayla "katkı payları" bunun içinde değil, çünkü onlar harcama kalemi olarak "sağlık harcaması" başlığı altında görülmüyor.
Kim ödüyor?
Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan asıl kurum olan SGK'nun aynı yıl verilerine göre ise toplanan prim geliri 47 milyar 871 milyon, yaptığı toplam sağlık harcaması ise (yolluk dahil) 25 milyon 404 milyon TL (toplam gelirinin % 53'ü) olmuş.
Başka bir hesaplamayla sağlık bakanının üç katına çıkardık dediği sağlık harcamasının 2008 yılı itibariyle devletin kasasından çıkan kısmı 16 milyar 880 milyon TL
Hesap ortada: 52.320 (Cari sağlık harcaması) - [10.036 (Özel Sağlık Hizmetlerine vatandaşın doğrudan ödediği toplam para)-25.404 (GSK'ya toplam ödenen prim)]=16.880.
Başka bir deyişle bakanın "harcadık" dediği paranın yalnızca yüzde 32'si bütçeden yapılan destek ya da katkı ile çıkmış. Denecek ki "SGK aynı zamanda emeklilere maaş da veriyor". Bu durum sonucu değiştirmiyor. SGK'dan maaş alanla almayan arasında sağlık açısından tek fark bu konuda cepten harcadıkları para. SGK kapsamında olmasalardı da aynı parayı cepten ödeyeceklerdi.
Kısacası "üç kat"a çıktığı söylenen paranın "üçte ikisi" zaten vatandaştan çıkmış durumda. Aslında cepten çıkan bundan da fazla. Çünkü SGK'nın ödediği paranın ortalama %20'si kadarında bir de cepten ödenen "katkı payı" var ve bu payla ilgili olarak "herhangi bir belgeleme" yapılmadığı için (eczanelerin kestiği bu para için herhangi bir belge -fiş, fatura- verilmiyor) yukarıdaki hesap içinde herhangi bir resmi "veri" bulunmuyor. Eğer onu da eklersek aslında devletin ödediğinin tüm sağlık giderlerinin % 25'inden az olduğunu söylemek olası. Bu durumda aslında devlet, vatandaşının sağlığı için "kaynak ayırmak" bir yana, bu konudaki hizmetleri özelleştirip "piyasayı" büyüterek aslında vatandaşın cebindeki parayı sağlıkla ilgili kurumlara, ilaç şirketlerine ve tıbbi teknoloji şirketlerine aktarmış oluyor.
Neyin karşılığında?
Bakanlık açıklamalarına göre tanı ve tedavi kurumlarında hizmet kullanım sayısı yılda 7-8'e yükselmiş durumda. Kentsel-kırsal eşitsizliğini bir yana koyuyorum. Bu sayının içinde "koruyucu sağlık hizmetleri" yani gebe, bebek izlemeleri vb. hizmetler yok. Daha açık söylersek TC vatandaşları senede ortalama 7-8 kere hastanelerin, dispanserlerin, sağlık merkezlerinin kapılarını çalmış ve hizmet talebinde bulunmuşlar. Bunun karşılığında da eskiye göre "üç kat" daha fazla kaynak harcanmış, bunun da %75'i ceplerinden çıkmış durumda.
Peki neden, bu para doğru mu harcanmış? Bu sorunun "kesin" yanıtına ilişkin bir veri yok.
Yalnızca seçeneklerden söz edebiliriz.
İlki insanımızın "daha çok hastalanması" olasılığı. Eğer böyleyse "iyilik" ya da "sağlıklılık" değil "hastalıklar" çoğalmış. Sanırım bu "övünülecek" bir durum olmasa gerek.
Sistem aynı kişinin iyileşmediği ya da aynı nedenle başka bir kuruma başvurup başvurmadığına dair bir veri sunmuyor. Dolayısıyla ikinci olasılık da bu. Yani sunulan hizmetin "hastalığı tedavi etmemesi" ya da "iyileşmeyi sağlamaması" olasılığı. Bunun da bir "başarı" olduğu ve "sağlıklılık" göstergesi olduğunu kimse iddia edemez.
Üçüncü seçenek, "nasıl olsa hastaneye gittim, bir de başka sorunumu söyleyeyim" düşüncesiyle yapılan aslında, "olmasa da olur" türünden "aşırı kullanım" olasılığı. Ancak bu seçenekte yine de cepten ödenen bir miktar para olduğu için, bunun en azından ekonomik durumu yeterli olmayan kesimde söz konusu olması olasılığı fazla değil.
Bir diğer seçenek "performans geliri"nin artması için hekimlerin hastaları birbirlerine "pas etmeleri" Örneğin öksüren bir kişinin hem "kulak burun boğaz" hem "göğüs hastalıkları" hem de örneğin "genel dahiliye" uzmanına muayene olması olasılığı. Bu da verilen hizmetin yanlışlığını ve kötüye kullanmaya kapı açtığını ortaya koyan bir boyut kuşkusuz.
Bir diğer seçenek aslında gerçek hastalıkların değil de "hastalık kuşkuları"nın giderilmesi için bazı başvuruların yapılması. Tıp teknolojisi ve ilaç şirketlerinin hekimleri zorluyorlar ve medyayı da yoğun bir şekilde kullanarak onların hastanelere başvurmalarına hatta bazı "yapay/sahte hastalık" tanıları konulmasına yol açıyorlar. Bunun söz konusu başvuru sayılarını arttıran en yüksek olasılıklardan birisi olduğunu pek çok uzman tartışıyor.
Son seçenek ise hizmete bir "bedel ödeyerek" ulaşıldığı için düşük gelirli kesimin, hastalıkları ağırlaştığında hizmet talebinde bulunmaları ve bu durumun çok sayıda muayene, tıbbi işlem ve tanı tedavi uygulamalarına yol açması. Belirli kesimler için buna dair çok sayıda örneği dile getirmek olası.
Sonuç olarak gerçek şu: Geçerli tüm seçeneklerin aslında "sağlıklılığı" değil, sağlıksızlığı ortaya koyması. Başka bir deyişle "çok paranın çok sağlık" olmadığı açık.
"Vatandaş memnun"muş!
İddialardan birisi de vatandaşın bu durumdan "memnun olduğu" yolundaki sözlerdir. Sağlık Bakanı da sık sık söylüyor: "Geçtiğimiz 8 yılda vatandaş memnuniyetinin en arttığı sektör, sağlık sektörüdür. Sağlıkta Dönüşüm Programı etkin, verimli bir sağlık sistemi oluşturdu. Bu da halkımızın sağlık hizmetlerinden memnuniyetini artırmıştır" demiş son bir toplantıda.
Halka "sunulan hizmete" dair memnuniyetini sorarsanız bu soruya aldığınız yanıt yalnızca hizmete dair bir değerlendirme yapmayı sağlar. Sağlık hizmetinden memnuniyet "sağlıklı" olunduğu anlamına gelmez. Zaten o yüzden ölçümler bu tür konularda yapılmakta, dolayısıyla bununla ilgili veriler sunulmaktadır. Örneğin hastalıklarla ilgili olarak tanıların ya da verilen tedavilerin "ne oranda doğru" olduğunu gösteren veriler de araştırmalar da yoktur. Aynı hastalık ya da durumla ilgili "yinelenmiş/mükerrer" başvurulara ilişkin veriler de.
Sağlığın temel ölçeklerine ilişkin bilgiler de bu sistemden çıkamamaktadır. Çünkü her şey "hastalık"lar ile onların "tanı ve tedavisi" ile ilgilidir. Bu konuda da "işlem" bazında veriler sunulmaktadır. Dolayısıyla bu türlü değerlendirmelerin "sağlık" açısından anlamı yoktur.
Sağlıklılık haliyle ilgili önemli parametreler arasında yer alan "bebek ölümleri" konusunda ise bir azalmanın olduğuna dair veriler sunuluyor. Bu azalmanın "çok hızlı" geliştiği vurgulanarak bir "sağlıklılık" olduğu kanaati yaratılmak isteniyor. Ama "orandaki azalma"nın "hızlı" olması ne yazık ki "ölen bebeklerin" varlığını gizleyememekte. Bugün gelişmiş ülkelerde "bebek ölümleri" binde üçü-beşi geçmez; bizde ise hâlâ yirmilerin, otuzlar oranındadır; dahası doğu ve güneydoğuda veya kırsal kesimde bu oran yükselmekte "40-50"lere yaklaşmaktadır. Ayağına evine gidilerek yapılarak yapılan gebe, bebek izlemeleri yok denecek azdır. Kronik hastalıkların izlemeleri, bulaşıcı hastalıkların bulaşmalarının önlenmesine ve erken tanıya yönelik kontroller, ancak kişiler başvururlarsa yapılmaktadır. Başka bir deyişle "birinci basamak koruyucu ve temel sağlık hizmetleri" bitmiştir.
Tüm bu verilerin kamuoyuna nasıl sunulduğuna bakınca sorumluluğun büyüğünün "sağlık habercileri"nde olduğunu görüyorum. O yüzden son sözüm ne sağlıkçılara, ne de ekonomistlere olacak! "Sağlık" habercilerine ve bu konuda yazıp çizenlere sesleniyorum:
"Size sunulan istatistiklerin arkasındaki gerçekleri anlamaya çalışmalısınız. Sayılar hep 'yalan söyler' hem de bunu çok kolay yapar; onlara kanmayınız! Sağlık söz konusu olduğunda her sayının bir 'insan' olduğunu unutmayınız." (MS/EÜ)
