Özel hastanelerde SGK ile muayene rehberi

Emekli bir hasta, rutin göz kontrolü için gittiği kamu hastanesinde gözünün arkasında önemli bir sorun bulunduğunu öğreniyor. Doktor, müdahalenin gecikmemesi gerektiğini söylüyor. Ardından bölgede bu ameliyatı güvenle yapabileceğini belirttiği bir profesöre yönlendiriyor.

Hasta profesörü çalıştığı özel hastanede buluyor. Görme kaybı korkusuyla hastaneye giden hasta muayene ediliyor, bazı tetkikler yapılıyor. Çıkışta ise beklediğinin çok üzerinde bir bedelle karşılaşıyor.

Hastanenin SGK ile anlaşması bulunduğu söylendiğinde verilen cevap daha da kafa karıştırıcı: “Hastanenin SGK anlaşması var, doktorun yok.”

Sonrasında hizmet dökümündeki işlem kodları Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) sisteminden kontrol edildiğinde bazı kalemlerin ayrıca ücretlendirildiği görülüyor.

Hastane ile yapılan görüşmelerin ardından ilk istenen toplam bedel düşürülüyor. Hasta sadece muayene ücreti ödeyerek hastaneden ayrılıyor.

Bu olayın ortaya çıkardığı temel sorun özel hastanelerde hemen her gün yaşanıyor. Ancak bir farkla. Hasta haklarını bilmediği için ve sağlığını kaybedeceği korkusuyla -belki de borçlanarak- önüne çıkartılan ücreti ödeyerek oradan ayrılıyor.

Sosyal Güvenlik Uzmanı Ceyda Eresen’e göre özel hastanelerdeki tedavilerin bir bedeli var fakat SGK, ne kadar olacağını belirlemiş durumda.

Eresen, özel hastanelerde hastanın cebinden çıkan paranın tek bir kalemden oluşmadığına dikkat çekiyor. Muayene katılım payı, ilave ücret ve SGK tarafından hiç finanse edilmeyen hizmetlerin birbirinden ayrılması gerektiğini belirten Eresen, “Bu üç kalem aynı şey değil. Önce hastadan istenen paranın hukuken hangi başlık altında talep edildiğine bakmak gerekiyor” diyor.

Özel hastanedeki muayene katılım payı 100 liraya çıkartıldı

1 Temmuz 2026'da yürürlüğe giren son düzenlemeyle (Sağlık Uygulama Tebliği/SUT)  ikinci ve üçüncü basamak özel sağlık hizmeti sunucularında hekim ve diş hekimi muayene katılım payının 100 TL'ye çıkarıldığını hatırlatan Ersen, özellikle emekliler açısından önemli bir ayrıntıya işaret ediyor.

SGK'dan gelir veya aylık alanların özel hastane muayene katılım payının kural olarak aylıklarından mahsup edildiğini belirten Eresen, “Bu nedenle emekli bir hastadan hastane veznesinde talep edilen her ‘muayene ücreti’, SGK'nın belirlediği 100 liralık muayene katılım payı değildir. Hastanın, kendisinden istenen bedelin ne olduğunun açıklanmasını istemesi gerekir” ifadelerini kullanıyor.

Yüksek faturaların asıl kaynağının ise çoğunlukla “ilave ücret” olduğunu söyleyen Eresen'e göre SGK ile sözleşmeli özel hastaneler, Kurumun belirlediği sağlık hizmeti bedelinin üzerine belirli sınırlar içinde fark alabiliyor.

Ancak burada sıklıkla yanlış anlaşılan bir oran var: Yüzde 200.

“Yüzde 200 denildiğinde hastanenin kendi belirlediği fiyatın iki katı anlaşılmamalı” diyen Eresen, sistemi şöyle açıklıyor:

“Esas alınan tutar SGK'nın o işlem için SUT'ta belirlediği bedeldir. Örneğin kadın hastalıkları nedeniyle özel hastaneye giden bir hastanın işlemi için SGK hastaneye 500 lira ödeme yapıyor. Hastane, bunun üstüne 1000 liraya kadar ilave ücret talep edebilir. 100 TL’lik katılım payı ise sabit ve muayene başına alınıyor.

Yani hastane, ‘Benim fiyatım bu’ diyerek hastaya istediği fiyatı dikte edemez. Üstelik hastanenin uyguladığı ilave ücret oranının SGK'ya bildirmesi ve tahsilat yapılan yerde hastaların görebileceği şekilde ilan etmesi gerekiyor”

“Sürpriz fatura çıkarılamaz”

Eresen'in özellikle vurguladığı noktalardan biri de hastanın işlem öncesinde bilgilendirilmesi.

SGK kurallarına göre ilave ücret alınacaksa hastanın veya yakınının sağlık hizmetinden önce onayının alınması gerektiğini belirten Eresen, “Hasta muayene ve işlemler bittikten sonra vezneye geldiğinde ilk kez yüksek bir rakamla karşılaşıyorsa burada ayrıca sorgulanması gereken bir durum vardır. Mevzuat, alınacak ilave ücret için önceden yazılı onay öngörüyor. Bu onay olmadan sonradan gerekçe üretilerek ilave ücret talep edilemez” diyor.

Bir başka kritik durum ise SGK'nın karşıladığı bir işlemin Kuruma hiç fatura edilmeden bedelinin tamamının hastaya yüklenmesi.

Eresen, 2026 yılı özel sağlık hizmeti sunucusu sözleşmesinin bu konuda açık olduğunu söylüyor:

“SGK tarafından finanse edilen bir hizmet verilmişse ve özel hastane bunu SGK'ya göndermeyip ücretin tamamını hastadan almışsa, sözleşme bakımından hastanın ödediği bu tutarın tamamı mevzuata aykırı ilave ücret olarak değerlendirilebiliyor. Bu nedenle hastanın ‘SGK'ya bu işlem için takip açıldı mı, hangi hizmetler Kuruma fatura edildi?’ diye sorması son derece önemli.”

“Hastanenin anlaşması var doktorun yok” ne demek?

Habere konu olayda hastaya verilen “Hastanenin SGK anlaşması var ama doktorun yok” cevabı ise bütünüyle anlamsız değil. Ancak Eresen'e göre ifade teknik olarak yanlış ve hastayı yanıltmaya çok açık.

SGK'nın esas sözleşme tarafının hekim değil sağlık hizmeti sunucusu, yani hastane olduğunu belirten Eresen, özel hastanelerde aynı branşta çalışan bütün hekimlerin mutlaka SGK kapsamında hasta bakmak zorunda olmadığına dikkat çekiyor.

“2026 sözleşmesine göre sözleşmeli bir branşta çalışan hekimlerin tamamının değil, acil hekimleri hariç en az yüzde 60'ının SGK kapsamında hizmet sunması gerekiyor. Dolayısıyla aynı hastanede, hatta aynı branşta SGK kapsamında çalışan hekim ile bu kapsamın dışında çalışan hekim bulunması mümkün” diyor.

Bu nedenle “doktorun SGK anlaşması yok” ifadesinin çoğunlukla hekimin o hastanede SGK kapsamında hizmet sunmadığını anlattığını belirten Eresen, ancak bunun tek başına hastadan istenen her ücretin hukuka uygun olduğu anlamına gelmediğinin altını çiziyor:

“Hekimin o tarihte MEDULA'daki durumu neydi? Hasta SGK kapsamında mı kabul edildi? Takip açıldı mı? Yapılan tetkikler SGK'nın finanse ettiği işlemler miydi? Ücret hangi kalem adı altında alındı? Bunların hepsine birlikte bakmak gerekiyor.”

Profesör veya doçent unvanının da özel hastaneye sınırsız bir “hoca farkı” alma hakkı vermediğini söyleyen Eresen, özel hastanelerdeki ücretlendirmede yine SUT ve SGK sözleşmesi hükümlerinin belirleyici olduğunu ifade ediyor.

Tetkikte kritik soru: Paketin içinde mi?

Özel hastanelerde hastaların en fazla kafa karışıklığı yaşadığı alanlardan biri de muayene sonrasında yapılan tahlil ve görüntülemeler.

Eresen'e göre burada iki yanlış kabul var. İlki “Muayene ücretini ödedim, bütün tetkikler buna dahildir” düşüncesi. İkincisi ise hastanenin yaptığı her tetkiki ayrıca hastaya fatura edebileceği varsayımı.

“Her ikisi de doğru değil” diyen Eresen, SGK sisteminin işlem kodları ve ödeme yöntemleri üzerinden çalıştığını anlatıyor:

“Bazı işlemler muayene veya paket bedelinin içinde kabul ediliyor. Bazıları ise SUT'a göre ayrıca faturalandırılabiliyor. Hastanenin kendi fiyat listesinde tetkiki ayrı bir satır olarak göstermesi, SGK bakımından o bedelin otomatik olarak hastadan ayrıca alınabileceği anlamına gelmez.”

Bu nedenle hastanın hizmet dökümünde yalnızca “göz tetkiki”, “görüntüleme” ya da “tahlil” gibi genel açıklamalara bakmaması gerektiğini söyleyen Eresen, en önemli bilginin SUT kodu olduğunu belirtiyor.

“Her işlem için SUT kodunu isteyin. Sonra bu kodun paket içinde olup olmadığına, ayrıca faturalandırılıp faturalandırılamadığına ve ilave ücrete tabi olup olmadığına bakın. Bir işlemin SGK'ya ayrıca fatura edilebilir olması da bedelinin tamamının hastadan alınabileceği anlamına gelmiyor.”

Acil serviste kural farklı

Özel hastanelerde en çok tartışılan başlıklardan bir diğeri ise acil servis ücretleri.

Eresen, gerçek acil hallerde kuralın çok daha katı olduğunu belirtiyor. SGK mevzuatına göre acil hal kapsamında verilen sağlık hizmetlerinden, hastanenin SGK ile sözleşmeli olup olmadığına bakılmaksızın muayene katılım payı ve ilave ücret alınamıyor.

Ancak her acil servis başvurusu bu kapsama girmiyor.

“Muayene sonucunda acil olmadığı değerlendirilen başvurular ‘yeşil alan muayenesi’ olarak kodlanabiliyor. Dolayısıyla ‘Acil servisin kapısından girdim, hiçbir ücret alınamaz’ şeklinde bir kural yok. Doğru ifade şudur: Gerçek acil hal kapsamında sunulan hizmetlerden katılım payı ve ilave ücret alınamaz.”

Acil durumun sona ermesinden sonraki tedavi için ücret istenecekse de hastaya veya yakınına bunun yazılı olarak bildirilmesi gerekiyor.

Fazla alınan ücretin yaptırımı var

Kuralların yalnızca hastanelere yönelik bir “tavsiye” olmadığını vurgulayan Eresen, mevzuata aykırı ilave ücret tahsil edildiğinin tespit edilmesi halinde özel sağlık hizmeti sunucuları açısından mali yaptırımlar bulunduğunu hatırlatıyor.

2026 özel sağlık hizmeti sunucusu sözleşmesinde mevzuata aykırı fazla ilave ücret alınması halinde kural olarak fazla tahsil edilen tutarın en az beş katı üzerinden cezai şart öngörüldüğünü belirten Eresen, bazı durumlarda ücretin hastaya iadesiyle farklı yaptırım mekanizmalarının devreye girebildiğini söylüyor.

Yatarak tedavilerde de hastanın eline ayrıntılı hizmet belgesi verilmesine ilişkin yükümlülükler bulunuyor. Aynı başvuru numarası altında SGK'nın karşıladığı hizmetlerin toplamı belirli tutarı aşıyorsa verilen hizmetler ile varsa ilave ücretin gösterildiği belgenin hastaya ulaştırılması gerekiyor.

Ücretlendirme dışında bilgilendirme, hasta hakları veya yönlendirme konusunda sorun yaşayanlar hastanenin Hasta Hakları Birimine, Sağlık Bakanlığı hasta hakları sistemi ile SABİM/Alo 184 ve CİMER'e başvurabiliyor. SGK mevzuatına aykırı ücretlendirme iddialarında ise özellikle Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri önemli başvuru adreslerinden biri.

Eresen'e göre bütün bu mevzuatın vatandaşa söylediği şey aslında oldukça basit:

“Özel hastanenin SGK ile anlaşmalı olması hastanenin ücretsiz olduğu anlamına gelmez. Ama aynı şekilde hastanenin istediği her rakamı hastadan tahsil edebileceği anlamına da gelmez.”

Eresen, hastaların özellikle sağlıklarını kaybetme korkusuyla önlerine konulan faturayı hiç sorgulamadan ödememesi gerektiğini belirterek hastaları, işlem sonrasında faturalarını SGK’nin sisteminden sorgulamaya çağırıyor.

SGK’nin söz konusu sayfasına buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

(HA)