Sağlıkta Krizin Seyri*

* bianet.org - 24 Haziran Sonrası Kriz ve Sağlık Başlığına Hazırlanmak

2019’un ilk çeyreğine, yerel seçimler içinse son düzlüğe girdik. Gerçekten de iktidarın seçimi kazanabilmesinde ekonomik gündemin “düzlük” olması oldukça önemli görünüyor. Ne var ki bütün çabalara rağmen sağlık alanında (da) kriz giderek daha fazla yerleşiyor. Geçtiğimiz aylarda kamuoyuna yansıyan “zorunlu olanlar dışında ameliyat yapmayın” uyarılarını da içeren çok sayıda “önlem”, düzenleme, sosyal medyada dolanan işten çıkarma hazırlığı içeren haberler oldu.  Hükümet, Cumhurbaşkanı, Başbakan, Sağlık Bakanı “yok öyle şeyler” dese de öyle şeylerin var olduğu biliniyor, yaşanıyor.

Bu yazıda gündelik haberlerin ötesinde, kimi saptamalar üzerinden sağlık “sektörüne” bakalım. Yaklaşık bir yıl önce, kriz öncesi (Aralık 2017) yayınlanan Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği’nin (TOBB) Türkiye Sağlık Sektörüne Genel Bakış raporunda söylenenleri büyük ölçüde esas alarak krizin olası seyrine yönelik bazı çıkarımlarda bulunalım.

1.

İlk olarak bir genel veriyle başlayalım. Aşağıdaki tablonun ilk sütunu 2012’deki durumu ve son sütunu da zamanın AKP Hükümetinin Cumhuriyetin 100. yılı, yani 2023 yılı için daha önceden açıkladığı ekonomik hedefleri gösteriyor. Orta sütun ise Eylül 2018’de Berat Albayrak tarafından açıklanan Yeni Ekonomik Programın (YEP) 2021 hedeflerini veriyor.

Kaynak: bbc.com/turkce

Olası seyir: Genel seçimlerin 24 Haziran’a çekilmesinde önemli/belirleyici bir rolü olduğu netleşen “ekonomik bunalım”ın içindeyiz ve kısa sürede çıkılamayacağı da (Hükümet adına Eylül ayında açıklanan Yeni Ekonomi Programı’ndaki rakamlardan da anlaşılacağı gibi) ortak görüş. Çok kabaca 2021 yılında 2012 düzeyini yakalayacağımız (!) tablodan anlaşılıyor, 2023 hedeflerine ulaşmak ise neredeyse olanaksız gibi.

2019, 2020 ve 2021 -en iyimser ifadeyle- durgunlukla geçecek, Türkiye AKP’nin 2012’de koymuş olduğu 2023 hedeflerinin yakınına bile ulaşamayacaktır.

Şimdi TOBB Raporundaki saptama, değerlendirme, verilerle devam edelim.

2.

Türkiye’nin sağlık harcamaları 2009 yılından bu yana yılda yüzde 10’luk bir oranla istikrarlı bir şekilde büyümektedir.

Olası seyir: Genel veriler 2019-2021 dönemi için sağlık alanında bir büyüme beklentisi vermemekte, alanın mevcut dinamikleri de (sağlık turizmi dışında) bu beklentinin ötesinde bir tabloya imkan tanımamaktadır.

3.

Gayri Safi Yurt İçi Hasıla’daki (GSYİH) sağlık harcamalarının payı 2009’dan bu yana yaklaşık yüzde 5.4’te sabitlenmiştir.

Olası seyir: 2009’da yüzde 6.1 olan GSYİH’deki sağlık harcaması payı izleyen yıllarda yüzde 5.4’lere düşmüş, 2016 ve 2017’de ise sırasıyla yüzde 4.6 ve yüzde 4.5 olmuştur. Bu veri 2018’de başlayan kriz öncesi zemine ait olup istikameti işaret etmektedir.

4.

Cepten yapılan sağlık harcamaları 2009’dan bu yana (yüzde 14’ten yüzde 17’ye) tedrici bir artış eğiliminde olup özel sağlık sigorta harcamaları ise yıllardır yüzde 5 oranında değişmeyen bir istikrar göstermektedir.

Olası seyir: Genel Sağlık Sigortası için yapılan prim ödemelerinin cepten ödeme olduğunu gözardı ettiğimizde dahi doğrudan cepten ödemelerdeki artış eğiliminin kriz ortamında sürdürülebilirliği ve zorunluluk halinde katastrofik bir etkiyle sonuçlanmayacağı kuşkuludur.

5.

İlaç sektöründe fiyatlandırma regülasyonları (ör. fiyat kesintileri, sabit döviz kuru) nedeniyle büyüme sınırlıdır, ancak pazarın hacmi artmaktadır.

Olası seyir: İlaç alanı potansiyel bir yıkıcı etkileri olacak krizin eşiğinde bıçak sırtında yaşamakta, günlük yaşamda “bulunamayan ilaçlar” olarak yansıyan sıkıntı önümüzdeki üç yıl içerisinde bulunamamanın yanı sıra/ötesinde toplamda artan katkı payları ve geri ödemeden çıkartılan ilaçlar olarak görünür olmaya adaydır.

6.

Nüfus yaşlanmaktadır. Bu durum hizmet talebi, hastalık yükü ve sağlık harcamalarında artış ve/veya değişime yol açabilir.

Olası seyir: Kriz ortamında koruyucu mekanizmalar uygulamaya geçirilmediği takdirde yaşlanan nüfusun artan hizmet talebi ile artan kişisel sağlık harcaması arasında sıkışması, tedaviye ulaşamaması, cepten harcamayı göze alarak ulaştığında da kısa-orta vadede yoksullaşması kaçınılmazdır.

7.

Sağlık çalışanı arzının önümüzdeki 5-10 yıl içerisinde artması beklenmektedir.

Olası seyir: Hekimler için geçerli olan mecburi hizmetin kaldırılması gündeme gelebilecektir. Hekimler dahil sağlık emek gücü için işsizlik ve/veya (daha da) düşük ücretlerle çalışma dayatılacaktır.

8.

Özel hizmet sunucuları sektörü, 2009 yılına kadar, artan kamu harcamalarının yön verdiği şekilde önemli bir büyüme yaşamıştır. Sektör, 2009 yılından beri yüzde 13’lük bir oranda büyümeye başlamıştır ve özel finansman payı yüzde 19 oranında artmıştır.

Olası seyir: Özel sağlık sektörü -bir özelleştirme politikası olarak- kamu kaynaklarıyla büyütülmüştür. Önümüzdeki yıllarda, en azından üç yıl için bu alandaki büyümenin sürebilmesi ve kamu kaynaklarıyla “desteklenebilmesi” kuşkuludur. Bu alan birden çok gerekçeyle sarsıntılı değişim ve dönüşüme adaydır.

9.

Özel hizmet sunucuları sektöründe SGK finansmanı yüzde 57 den yüzde 42’ye gerilemiş, özel harcamalar ise yüzde 43’ten yüzde 58’e çıkmıştır.

Olası seyir: Bütün veriler vatandaşın giderek daha fazla cepten harcamaya itildiğini, özel sağlık kuruluşlarının da vatandaşın cebinden doğrudan para alarak önemli bir kaynak sağladıklarına işaret etmektedir. Özel sağlık kuruluşlarından hizmet almaya alışmış/yönelmiş vatandaşların kriz ortamında bunu ne kadar sürdürebilecekleri ya da neye rağmen sürdürecekleri önemlidir. Sağlık muhtemelen bu açıdan bir yoksullaşma gerekçesi olabilecektir.

10.

Özel hizmet sunucuları Türkiye sağlık sektörünün ayrılmaz bir parçasıdır.

Özel sağlık sektörü 562 hastanede 44 bin yatakla Türkiye'ye hizmet sunmaktadır (toplamda sırasıyla yüzde 37 ve yüzde 21).

77 milyon ayakta tedavi edilen hasta muayenesi ve 1,6 milyon operasyon gerçekleştirmektedir (toplamda sırasıyla yüzde 18 ve yüzde 34).

Sektördeki en karmaşık ameliyatların yaklaşık yüzde 53'ünü yapmaktadır.

Yoğun bakım yataklarının yüzde 43’üne ve acil vakalarda önemli paya sahiptir.

En ileri teknoloji ve yüksek yetkinlikte sağlık personeli istihdam etmektedir.

Olası seyir: Hükümetlerin iradi müdahaleleriyle özel sağlık sektörü önemli bir iş hacmine ulaşmıştır. Kamu desteğiyle ulaştırıldığı nicelik ve nitelikle (özellikle kamudan çektiği yetişmiş/nitelikli emek gücüyle) sağlık alanında önemli bir yer edinmiş, kimi başlıklarda zorunlu “seçenek” olmuştur. Bu durum ertelenemez özelliği olan sağlık hizmetlerine ulaşmak için önümüzdeki yıllar boyunca - özellikle kriz koşullarında- medikal yoksulluk tuzağı olabilecektir.

11.

En büyük beş özel hastane zinciri toplam özel hastane yatak sayısının yaklaşık yüzde 28’ini oluşturmaktadır.

Olası seyir: Kriz ortamında küçük hastanelerin el değiştirmesi ve tekelleşme eğilimi yaşanabilecektir. Bu durum sağlık emekçilerinin hak kayıpları yaşamasına yol açabilir.

12.

Türkiye’de SGK güvencesi görece geniştir. Sağlık harcamaları nispeten sürdürülebilir olup devletin güvence kapsamını daraltmak için bir nedeni bulunmamaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu kamu ve özel hizmet sunucuları için kapsamlı bir güvence sunmakta ve güvence sisteminin korunması beklenmektedir.

Olası seyir: Güvence kapsamını daraltmak uzun süredir devletin gündemindedir. Kriz ortamı sürdürülemez sağlık harcamalarıyla buna gerekçe oluşturabilir.

13.

SUT fiyatları başlangıçtan bu yana hemen hemen aynı seviyesini korumuştur; artık yukarı yönlü bir revizyona tabi olabilir ancak tam bir reform beklenmemektedir.

Liste fiyatları 2008 yılından beri değişmemiş olmakla beraber özel hastane taban maliyeti artmaktadır (ör. enflasyon, fiyat endeksi değişiklikleri)

SUT fiyatları ile değişen piyasa fiyatları arasındaki uyumsuzluk, özel hizmet sunucularının özel harcamaya olan bağımlılığını artırmıştır.

SUT fiyatları belirli sektör göstergeleri doğrultusunda yukarı yönlü revizyona tabi olabilir.

Olası seyir: YEP’te SGK bütçesinden 10 milyar TL’lik bir tasarruf açıklanmıştır. Bu durumda SUT fiyatlarında artış daha da zor görünmektedir. SUT fiyatlarında artış olmaması taban maliyetleri artan özel sağlık kurumlarının özel harcamaya bağımlılığını arttıracak, doğrudan cepten ödeme vatandaştan daha fazla istenecektir. Bunun özel sağlık kurumu tercihini olumsuz etkilemesi beklenir.

14.

Sağlık Bakanlığının hastane ödemeleri SGK ödemelerinden hızlı artmakta olup bu durum Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin mali sürdürülebilirlik sorunlarını göstermektedir.

Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler, sağlık harcamalarındaki %11'lik artışa kıyasla yılda %23 oranında artan merkezi bütçe ödemesi kapsamındadır. Sağlık Bakanlığının merkezi bütçesinin yılda %23 artış oranı SGK bütçesinin büyüme oranından (%13) yüksektir. Daha hızlı büyüme, devlet hastanelerinin SGK finansmanı (SUT fiyatlarına göre belirlenir) haricinde ek finansmana ihtiyaç duyduğunu göstermektedir.

Olası seyir: Devlet hastanelerinin kriz öncesi dönemde bile ek finansman ihtiyacı olduğu bilinmektedir. İçinde bulunduğumuz kriz ortamında ise ek finansmanın karşılanması mümkün gözükmemektedir. Kamuoyuna yansıyan “zorunlu olmadıkça ameliyat yapmayın” genelgelerini bu durumun habercisi olarak okumak yanlış olmayacaktır (Şehir hastaneleri bu tablo içerisinde finansal sürdürülebilirlik açısından ayrı bir başlıkta tartışmayı gerektirmektedir).

15.

Toplam hizmet sunucuları içerisinde özelin payı yüzde 25’lerde sabit seyretmekte ama kamu içerisinde üniversiteler aleyhine bir yönelim artık yerleşmektedir.

Olası seyir: AKP’nin izlediği bilinçli politikalarla kamu üniversite hastaneleri -özellikle en köklü olanları- geri döndürülmesi zor bir çöküş sürecindedir. Bu çöküş ve kısır döngüden çıkış SUT fiyatları arttırılması vb pansuman tedbirlerle pek mümkün görünmemektedir.

16.

Türkiye’de özel sağlık sigortasına uygun nüfus 2016 yılında 23 milyon olup 2023 yılında 35 milyon olması beklenmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası 2014 yılında uygulamaya konmuştur ve kapsayıcı sağlık sigortasına göre daha ekonomiktir (sırasıyla 500 TL/yıl ve 1700 TL/yıl). Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK anlaşmalı özel hizmet sunucuları için yalnızca ek talep yaratmakla kalmayıp katkı payı düzeylerini yükseltmelerine de yardım edecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanan nüfusun 2017 sonunda 700-750 bine ulaşması (2016’da 405 bin kişi) beklenmektedir.

Olası seyir: Krizle birlikte 2023’e yönelik olumlu bütün beklentiler iflas etmiştir. Kaldı ki özel sağlık sigortacılığına “uygun nüfus” 23 milyon dense de 2015 yılında (acil bakım ve seyahat sigortası hariç) nüfusun sadece yüzde 3’ünün (yaklaşık 2.1 milyon) özel sağlık sigortası yaptırdığı bilinmektedir. Tamamlayıcı sigorta 2017’de 676 binde kalmış, 2018’in ilk 10 ayında ise 874 bine ulaşmıştır. Özel sağlık sigortacılığının mevcut haliyle -tamamlayıcı sağlık sigortası dahil- büyüme şansı çok düşüktür.

Aralık 2018’de yapılan 7. Sağlık Zirvesi’nde sigorta temsilcisi “Sağlık sigortasının yaygınlaşabilmesi ve beklenen faydaların sağlanabilmesi için teşvik sistemi uygulaması, sağlıklı veri paylaşımının sağlanması, kamu hastaneleri ile entegrasyon, gelir vergisi ve kurumlar vergisi matrahından sağlık sigortası özelinde indirim, grup poliçeler için işverene ve çalışana sağlanacak avantajlar gibi kamu tarafından sağlanacak finansal teşvikler”in önemini hatırlatarak “Şehir hastanelerinden özel sektörün, kamunun, vatandaşın fayda sağlayabilmesi için hastanelerde hizmet farklılaşmasına gidilmeli, sağlık sigortası ile entegrasyonu sağlanmalıdır.” diye eklemiştir. Bu taleplerin kriz ortamında sağlanması beklenmektedir.

17.

Sağlık turizmi özel hizmet sunucuları için maliyet avantajıyla önemli bir potansiyele işaret etmektedir.

Sağlık turizmi hizmet kalitesi ve maliyet avantajı nedeniyle ilgi çekmekte, yüzde 15 oranla büyüme göstermekte ve özel hizmet sunucuları için önemli bir potansiyele işaret etmektedir. Tahmin edilen tasarruf/tedavi maliyeti karşılaştırması (ABD ile) değerlendirildiğinde Hindistan, Tayland, Malezya’nın daha uygun olduğu, Türkiye’nin Meksika ile benzer, Tayvan, Singapur ve G. Kore’ye göre daha avantajlı olduğu görülmektedir.

Son regülatif girişimlerden de anlaşılacağı üzere, devlet, sağlık turizminde daha fazla özelleştirmeye gidecektir.

Olası seyir: Türk parasının değer kaybı Türkiye’yi sağlık turizmi açısından daha da tercih edilir bir konuma getirebilir. Önümüzdeki dönemde devletin ana düzenleyici olarak şehir hastanelerini de bu alanda bir aktör olarak değerlendirme istek ve çabası farklı seçenek, düzenleme ve çatışmaları doğurabilir. Her durumda sağlık alanında sermayenin “getiri” bekleyeceği başlığın sağlık turizmi olacağı görülmektedir.  Ancak ülkenin istikrarsız siyasal ortamı ve Suriye’de sıcak çatışma gündemi, ülke içine yönelik yansıma olasılıkları sağlık turizmi beklentisini olumsuz etkileyebilecektir.

18.

24 şehirde toplam 40 bin yatak kapasitesine sahip 27 şehir hastanesi açılacaktır.

Şehir hastanelerinin özel hizmet sunucu manzarasına potansiyel etkisi üç kilit temada ulaşılan başarıya bağlı olacaktır: Operasyonel mükemmellik, kamu özel işbirliğiyle hastanecilikte ilk örnek olduğu için doğru yönetim sistemi, doğru sayı ve yetkinlikte personel, hasta talebini korumak için yüksek kaliteli hizmet sağlama. Bunlar yapılabilirse finansal sürdürülebilirlik, görece şehre uzakta olma, hasta talebini sağlayamama gibi riskler engellenebilir ve özel hizmet sunucularına etkisi olabilir.

Şehir hastanelerinin başarısını arttırmak için özel sektör paydaşları ile gerek yönetim gerekse sağlık hizmetlerinin sunumu etrafında kapsamlı ortaklıklar düşünülebilir.

Olası seyir: Şehir hastaneleri döviz üzerinden borçlanılmış olması nedeniyle -Türk parasının değer kaybıyla da- daha bugünden tahmin edilenin çok üstünde bir borç batağına dönüşmüştür. Bu yönüyle bütçeye ve dolayısıyla vatandaşa yükü her  geçen gün taşınamaz boyutta ağırlaşacaktır. Şehir hastanelerinin beklenen hasta kapasitesini yakalayabilmesi için bazı kamu hastanelerinin kapatılıyor olması kriz ortamında vatandaş için hizmete fiziki ve maddi ulaşılabilirlik sorununu daha da arttıracaktır.

Özel sağlık sigortacılığı başlığında aktardığımız bilgiyi burada tekrarlamakta yarar vardır: Özel sigortacılığın “kamu hastaneleri ile entegrasyonu (…) şehir hastanelerinden özel sektörün, kamunun, vatandaşın fayda sağlayabilmesi için hastanelerde hizmet farklılaşmasına gidilmesi, sağlık sigortası ile entegrasyonun sağlanması”. Şehir hastanelerinin geleneksel/alışılagelmiş bir kamu/devlet hastanesi olmadığı ve “hizmet farklılaşmasına” da giderek kısa sürede “konumunu” netleştireceği anlaşılmaktadır.

19.

Sağlık Bakanlığı 6-15 yıl içinde gelişmiş ülkelerinkine eşit düzeyde tam donanımlı birinci basamak sağlık hizmetine ulaşabilir.

Birinci basamakta orta vadede sevk mekanizması gibi büyük yapısal değişikliklerin yapılamayacak olması talebin ikinci/üçüncü basamak sağlık hizmet sağlayıcılarından birinci basamağa kaymasını engelleyecektir.

Olası seyir: En ekonomik sağlık hizmet sunumunun, ilk başvurunun birinci basamağa yapılmasıyla mümkün olduğu gerçeği düşünüldüğünde Türkiye maliyet etkin olmayan bir sağlık örgütlenmesiyle harcamaları arttırmış olmaktadır. Kriz ortamında tercihin ekonomik bir örgütlenme modeline yönelmesi akılcı olandır. Ancak Türkiye’de izlenen sağlık politikalarıyla bu neredeyse olanaksız hale gelmiştir. Öyle ki TOBB raporu da orta vadede bile sevk mekanizmasının kurulamayacağını söylemektedir. Dolayısıyla kriz ortamında birinci basamak kendi kaderine terk edilecek, kriz nedeniyle vatandaşların zorunlu tercihiyle artabilecek iş yükü karşısında ise çok zorlanacaktır. 

20.

Vatandaş kriz koşullarında sağlık hizmeti almak için “en ucuz seçeneğe” yönelebilecektir.

Olası seyir: En ucuz seçenek doğrudan eczaneden ilaç almak, hastane acillerine gitmek, aile hekimlerine başvuru olabileceği gibi kimi tarikat ya da cemaatlerin açtığı/açacağı gönüllü sağlık kuruluşları ve/veya (hatalı olarak geleneksel/alternatif sağlık uygulamaları olarak adlandırılan) bilim dışı yöntemlere başvurmaya yol açabilecektir. Hastane acillerine yığılmış başvuru sağlıkta yaşanan şiddetin daha da artmasıyla sonuçlanabilecektir.

21.

Yaşamda insanları en çaresiz bırakan kendileri ya da yakınları/çocuklarının sağlık sorunları, hastalıklarıdır.

Olası seyir: Hastalık yoksullar, emekçiler için iki kez, katmerlenmiş çaresizliktir. Kriz geniş halk kitleleri/emekçiden yana örgütlü bir duruş, dayanışma ve mücadele olmadığında sağlık sorunu yaşayanları gericiliğin kuşatmasına teslim olmaya zorlayacaktır.

(…)

Büyük çoğunluğu TOBB’un -kriz öncesi dönemde hazırlanan- Türkiye Sağlık Sektörüne Genel Bakış raporunda yer alan  saptamaları veri alarak krizin olası seyrine ve etkisine yönelik yorum yapmış olduk. Aslında öncelikli ihtiyacımız ‘bizim krizimiz’i (de) değerlendirmek ve bütünlüklü olarak ‘ne yapmalı?’ya yönelik somut öneriler geliştirebilmekte.

Denemekte yarar var. (EB/HK)