Küçülmenin Sağlıkta Sınırı Nereye Kadar?

Kamusal ve özel kaynakların kısılması ile, 2001de toplam sağlık harcaması azalacaktır...Toplam sağlık harcamaları içinde 1992de yüzde 47 olan verginin payı 1990da yüzde 40a gerilemiştir. 2001 için bu gerilemenin süreceğini söyleyebiliriz...

Ankara

Türkiye 1980'den bu yana en büyük kriz dönemlerinden birini yaşıyor. Türkiye ekonomisi son 20 yılda biri 1980'de, diğeri 1994'de iki önemli küçülme yaşamıştı, 2001 yılı üçüncü oldu. En azından ilk yarısı itibariyle.

Krizin toplumsal yansıması, doğal ki sağlığı da kapsıyor. 2001'de yaşananların sağlığı nasıl etkileyeceğine ilişkin öngörüde bulunmanın bir yolunun da, 1994 krizinin sonuçlarına bakıp bir çıkarsama yapmak olduğunu düşündük. Bu yolu deneyeceğiz.

1980'de yüzde 2.8 küçülen ülke ekonomisi, 1994'de yüzde 6.1 olarak gerçekleşti. Bu durumda iktisatçılar, 2001'in ilk üç ayında yüzde 3 olarak gerçekleşen küçülmenin, yıl sonunda en az yüzde 6 olarak gerçekleşeceğini öngörüyorlar. 1994'e kıyaslayarak yapılan öngörülerde, sanayide yüzde 6, alt sektörlerle birlikte ele alındığında yüzde 8'lik bir gerileme; tarımda hissedilir bir gerileme; ticarette yüzde 15-20'lik bir düşüş; inşaatta en az yüzde 4'lük bir daralma; ulaştırma-haberleşmede yüzde 3-4'lük bir küçülme bekleniyor.

Sağlıkta 1994?

Kamu sağlık kurumları 1994 yılında yaşanan kriz sonrası, kendi yağları ile kavrulmak zorunda bırakılmışlar, kamu sağlık çalışanları ek iş yapmadan geçinemeyecek hale gelmişler, halk da daha fazla cepten ödeme yaparak sağlık hizmeti alır hale gelmişlerdir.

Sağlık Bakanlığı harcamaları, 1988-98 yılları arasında bütçe ağırlığından döner sermaye ağırlığına kaymıştır. 1988'de yüzde 14 dolayında olan Sağlık Bakanlığı harcamaları içindeki döner sermaye payı, 1994'e kadar yüzde 10-13 dolayında seyretmiş, 1994 ile birlikte bir anda yüzde 18'e daha sonra da yüzde 23'e yükselmiştir. 1998'de bu oran on yıl öncesinin iki katı kadardır: yüzde 28. Paralel olarak, bütçenin payı azalmıştır. 2001 ile birlikte döner sermaye payının, Sağlık Bakanlığı harcamaları içindeki payının artacağı beklenmelidir.

SSK, kriz karşısında savunma refleksi iyi olan bir kurum olarak görünmektedir. SSK sağlık harcamaları içinde 1988'de yüzde 24.8 olan dışarıda tedavi ve sevk harcamaları, 1994 krizi karşısında SSK'nın aldığı önlemlerle, bir süre yüzde 23-24'lerde sabitlenmiştir. Ancak, gerekli yatırımlara izin verilmemesi, özel sağlık harcamaları payının 1997'de yüzde 26.5, 1998'de yüzde 27.4 olmasını engelleyememiştir. 2001 için de, SSK'nın engellemelerin verdiği olanaklar ölçüsünde, özel sağlık harcamalarını kısmaya çalışacağını, ancak bu kez durumun pek kolay olmayacağını söyleyebiliriz. Benzer bir durum, SSK ilaç harcamaları için de geçerlidir. SSK, 1994 yılındaki kriz karşısında oldukça etkili önlemler almış, 1992'de 291 milyon dolar olan ilaç harcamalarını 1994'de hizmetteki artışa karşın, 238 milyon dolara kadar azaltabilmiştir. Bir süre çok az artışlarla süren bu başarılı operasyon, 1997'den itibaren etkisini azaltmıştır. İlaç harcamaları 1997'de 393 milyon dolardan 1998'de birden 522 milyon dolara fırlamıştır. SSK, muhtemelen 2001 krizine karşı da önlemler alarak, ilaç harcamalarını azaltmaya çalışacak, ancak bu koşullarda kısa sürede harcamaların yeniden yükselmesini engelleyemeyecektir. 1994 krizi, bir sosyal güvenlik kuruluşunun zaten kötü olan durumunu, çöküşe doğru götürmüştür; Bağ-Kur. Gelir-gider dengesi çok sınırda olan Bağ-Kur, 1994 sonrası negatife geçmiş, 1995'de 8 milyon dolar olan açığı, 1998'de 473 milyon dolara ulaşmıştır. Özel ve acil bir önlem alınmazsa, Bağ-Kur'un 2001 krizinden çıkması pek olanaklı görünmemektedir.

Kriz ve üniversiteler

Uzun bir süredir, üniversiteler krizle baş etmenin yolunu öğrendiler. Devletin vermediğini halktan ve öğrencilerden almak! Muhtemelen yine bu yönteme başvuracaklar. 1992'de yüzde 30 olan eğitim harcamaları 1998'de yüzde 14.6'ya, yüzde 11 olan mediko harcamaları yüzde 2.2'ye gerilemiştir; eğitime ve öğrenciye daha az kaynak! Hastane genel bütçe harcamaları, devletin genel olarak tüm kamu kurumlarına katkısının azaltılmasına paralel olarak1993'da yüzde 29'dan, 1997'de yüzde 12.8'e gerilemiştir. Her ne kadar 1998'de yüzde 18'e yükselme söz konusuysa da, genel bütçe katkısının düşme eğilimini beklemek daha doğru olur. Bütün kalemlerdeki azalmaya karşın, hastane döner sermaye payı, toplam üniversite harcamaları içinde artmış, 1992'de 37'den 1998'de yüzde 65'e çıkmıştır. Üniversiteler, artık parayı kazandıkları süreci merkeze alan, yani döner sermaye kazandıran işlemleri/etkinlikleri önceleyen, dolayısı ile bu öncelenen işlemleri yapan hekim ve sağlık personeline özel bir önem veren, eğitim, öğrenci, parasız hizmet, parasız araştırma gibi etkinlikleri giderek dışlayan bir kurum olmuştur. Rektörlerin hükümetle görüşmeleri bu sürecin devam edeceğini, üstelik öğrencilerden para almanın artırılmasının, sosyal güvencesi olanlardan ek katkı almanın daha da meşrulaşacağı bir dönemece girildiğini göstermektedir. Üniversiteler, kendi yağıyla kavrulmak adına, sınırsız-her anlamda- işletmeleşme sürecinde emin adımlarla ilerlemektedirler.

Bu süreç, kamuda çalışan hekimlerin ve sağlık çalışanlarının ücretlerinin alım güçlerinin erimesi ile birlikte seyretmiştir. Tepki olarak, ek iş yapan sağlık çalışanı sayısı (ve oranı) artmaya başlamıştır. Sadece özel sektörde çalışan hekim oranı yüzde 12-13'de sabit kalırken, sadece kamu sektöründe çalışan hekim oranı 1992'de yüzde 52'den önce 1995'de yüzde 42'ye, sonra 1997'de yüzde 23'e gerilemiştir. 1998'de yüzde 29 olmuştur. Buna karşın hem kamuda, hem özelde çalışmak, yani ek iş yapmak, hekimler arasında 1997'de yüzde 63'e yükselmiştir. 1998'de bu oran 58 dolayındadır. 1997 itibariyle hekimlerin 3/4'ünden fazlası özel sektörle ilişkilidir. 1998 verilerinin gerçeği yansıttığı kabul edilirse, bir geri dönüşten söz edilebilir. Bunda özel sektörün, ülke koşullarında belirli bir doygunluğa ulaşmasının etkisi olabilir. Söz konusu eğilim, bir yandan hekim sayısı artarken, diğer yandan özel sağlık sektörünün eski cazibesi/kârlılığını yitirmesi, ek iş yapma eğiliminde olan, ama olanak bulamayan hekimlerin durumunu yansıtıyor olabilir. Ayrıca, ülkemizde kamu adı altında özel muayene ve tedavilerin yapıldığı kurumların artması, ek iş ihtiyacını azaltmış da olabilir. 2001 ile birlikte hekimlerin ek iş ihtiyaçlarının artacağı, özel sektörün daralmasının bu ihtiyacı frenleyeceği, gerek kurumsal gerekse bireysel olarak çözümün ek geliri kamu içinde kazanmaya yönelik girişimlerin öne çıkacağını söyleyebiliriz.

Son olarak, toplam sağlık harcamalarına değineceğiz. 1992'de 6 milyar dolar toplam sağlık harcaması, 1994 ile yaklaşık 4.5 milyar dolara azalmış, ancak 1998'de 9.5 milyar dolara yükselmiştir. Aynı eğilimi, 2001 sürecinde bekleyebiliriz. Önlem olarak kamusal ve özel kaynakların kısılması ile, 2001'de toplam sağlık harcaması azalacaktır demek yanlış olmaz. Toplam sağlık harcamaları içinde 1992'de yüzde 47 olan verginin payı 1990'da yüzde 40 gerilemiştir. 2001 için bu gerilemenin süreceğini söyleyebiliriz. Buna karşın 1992'de yüzde 23'den yüzde 31'e yükselen prim payı ile aynı sürede yüzde 31'den yüzde 28'e gerileyen cepten harcamalar payının artma eğilimine gireceği beklenebilir. (EK)