Türkiye’de sağlık harcamalarında en büyük pay kimin?

Yaklaşık iki hafta önce, 4 Aralık’ta Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından “Sağlık Harcamaları İstatistikleri-2024” başlıklı haber bülteni yayımlandı. Bültendeki verilere göre, Türkiye’de sağlık hizmetleri için 2024 yılında bir önceki yıla göre yüzde 90’lık bir artışla toplam 2 trilyon 359 milyar 151 milyon TL’lik harcama yapılmış. Toplam harcamanın yüzde 76’sı “genel devlete”, yüzde 24’ü “özel sektöre” ait. Söz konusu haber bülteninde ayrıca, 2024 yılında 2023 yılına göre genel devlet toplam sağlık harcamasında yüzde 86, özel sektör harcamasında ise yüzde 102’lik bir artışın olduğuna yer veriliyor. O gün ve takip eden birkaç gün içinde özellikle bu verinin öne çıkarılarak yazılı ve görsel medyada sağlık harcamalarının haber yapıldığını, yorumcular tarafından paylaşıldığını izledik. Oysa, sağlık harcamalarında gerçek durumun bilgisine TÜİK’in kamuoyuna açıkladığı verileri; hem kaynakları hem de Türkiye’de halen uygulamadaki sağlık finansman modelinin işlevi ve işleyiş bilgileri kapsamında analiz ederek ulaşabiliriz.

Haber bülteni ekinde ayrıca, önceki yıllarda olduğu gibi, kullanılan metodolojiyle (hesaplama ve veri kaynakları) ilgili açıklamalar, sağlık harcamalarının kaynakları ve harcama alanlarını gösteren tablolar bulunuyor. Bu tablolarda harcamaların kaynağı; a) Genel Devlet b) Özel Sektör, harcama alanları ise; a) Cari ve b) Yatırım harcamaları olarak gruplanmıştır. “Genel Devlet” merkezi devlet, yerel devlet (mahalli idareler) ve sosyal güvenlik (Sosyal Güvenlik Kurumu), “Özel Sektör” ise hanehalkları, sigorta şirketleri ve diğer (hanehalklarına hizmet eden kâr amacı gütmeyen kuruluşlar) başlıklarından oluşmaktadır.

Çok kısa bir tarihçe

Türkiye’de bir kamu kurumu tarafından kişi ve kuruluşların sağlık harcamalarıyla ilgili düzenli olarak veri-bilgi paylaşımı, TÜİK tarafından 2010 yılından itibaren yapılmaktadır. TÜİK, başlangıçta geriye dönük olarak-önceki yıllar için; 2010 yılında 1999-2007 yılları, 2011 yılında 2008 yılı, 2013 yılında da 2009-2012 yılları için benzer hesaplama yöntemini kullandığı verileri “Sağlık Harcama İstatistikleri” başlığını taşıyan haber bültenleriyle paylaştı. Kasım 2014’te yayımladığı 2012 ve 2013 yıllarına ait sağlık harcama verilerinin hesaplanmasında, önceki yıllardan farklı, yeni bir hesaplama yöntemi kullanıldığını belirtti. O tarihten itibaren her yıl kasım veya aralık ayında bir önceki yılın sağlık harcamaları istatistikleri haber bülteni ve eklerinde yayımlanmaktadır.

Türkiye’de sağlık harcamaları artmıyor

TÜİK tarafından yayımlanan verilere göre, Türkiye’de toplam sağlık harcaması 1999 yılında 4 milyar 985 milyon TL, 2002’de 18 milyar 774 milyon TL, 2003 yılında 24 milyar 279 milyon TL, 2008’de 57 milyar 740 milyon TL, 2009’da 57 milyar 911 milyon TL, 2022 yılında 606 milyar 835 milyon TL, 2023’de 1 trilyon 244 milyar 237 milyon TL ve 2024 yılında ise 2 trilyon 359 milyar 151 milyon TL’dir. Bu verilere göre, Türkiye’de sağlık harcamaları her yıl bir önceki yıla göre artmıştır. Benzer eğilim, yıllık enflasyon oranlarını dikkate alarak yapılacak hesaplamalar sonucunda da görülüyor. Ancak, bu veriler reel durumu yansıtmamaktadır. Sağlık harcamalarının görünen bu yüzünün arkasındaki gerçek ancak, karşılaştırılabilir bir parametre üzerinden görünür hale getirilebilir. Bunlardan birisi, sağlık harcamalarının gayri safi yurt içi gelir (GSYG) içindeki payı (orantısı)’dır.

Buna göre, Türkiye’de toplam (cari ve yatırım) sağlık harcamalarının GSYG içindeki payı 1999 yılında yüzde 4,8 ve 2002 yılında yüzde 5,4 iken, AKP’li ilk yıl olan 2003’te yüzde 5,3’tür. Daha sonra, 2008 ve 2009 yıllarında yüzde 6,1 ile bu dönemin en yüksek düzeyine ulaşmıştır. Ardından yıllara göre artma ve azalmalar görülse de toplam sağlık harcamalarının GSYG içindeki payı, genel olarak azalma eğilimi göstermiş ve 2022 yılında yüzde 4’e kadar düşmüştür. Toplam sağlık harcamalarının GSYG’ye orantısı, en alt noktaya ulaşmasını takip eden yılların ilkinde, 2023’te yüzde 4,6 ve 2024 yılında da 4,9 olmuştur. Başka bir ifadeyle, sağlık hizmetleri için yapılan harcamaların payının 2008 ve 2009 yılına göre dikkate değer ölçüde azaldığı izlenmektedir. Buna karşın, Türkiye’nin de üyeleri arasında bulunduğu Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD) ülkelerinin büyük çoğunluğundaysa tam tersi yönde, yani, artış eğilimi görülmektedir. OECD ülkelerinin ortalaması 1999 yılında yüzde 7,2, 2002’de yüzde 7,7 ve 2003 yılında yüzde 7,9 iken, 2008’de yüzde 8,2, 2009 yılında da yüzde 8,9’dur. Benzer eğilim son yıllarda da devam etmektedir. Sağlık harcamalarının GSYG içindeki payı 2023 yılında yüzde 9,2 ve 2024 yılında da yüzde 9,3’tür. Söz konusu veriler dikkate alındığında, OECD üyesi ülkelerde sağlık harcamalarının GSYG içindeki payı yıllar içinde düzenli bir şekilde artmaktadır. Türkiye’nin benzer bir paya ulaşabilmesi için sağlık harcamalarını neredeyse yüzde 100 oranında artırması gerekmektedir.

Genel devlet sağlık harcamalarının gerçek yüzü: SGK’nin payı her zaman en büyük

TÜİK tarafından yayımlanmakta olan verilerde sağlık harcamalarının iki kaynağından birinin “genel devlet” diğeri de “özel sektör” olduğunu, genel devletin içeriğinde de “merkezi devlet; genel ve özel bütçeli kuruluşlar”, “yerel devlet; belediyeler, il özel idareleri vb.” ve “sosyal güvenlik; Sosyal Güvenlik Kurumu” tarafından yapılan harcamalar olduğu yukarıda açıklanmıştı.

Türkiye’de sosyal güvenlik kurumlarının, 2006 yılında 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Yasası ile birleştirilmelerinden itibaren de Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) yaptığı cari sağlık harcamasının genel devlet cari sağlık harcaması içindeki payı 1999 yılında yüzde 55, 2002 yılında yüzde 53 iken, AKP hükümetleriyle birlikte, hızlı bir artış olmuştur. Genel devlet cari sağlık harcamaları içinde SGK’nin payı 2003 yılında yüzde 62’ye, 2004 yılında ise yüzde 63’e yükselmiştir. Söz konusu artış, 2010 ve 2011 yılında yüzde 66’ya ulaşırken, 2013 yılında ise yüzde 74 ile zirve yapmıştır. Bu orantı 2020 yılına kadar yüzde 70’in altına düşmemiştir. 2020 yılında yüzde 69, 2021 ve 2022 yılında yüzde 64, 2023 yılında yüzde 61, 2024 yılında ise yüzde 57’dir. Bu veriler, genel devlet cari sağlık harcamalarının çok büyük bölümünün SGK tarafından yapıldığını göstermektedir. 2003-2024 yılları arasında son yıl hariç hiçbir zaman yüzde 60’ın altına da inmemiştir. Bu nedenle, söz konusu tercihin özel olarak değerlendirilmesi gerekiyor. Bir defa daha paylaşmakta yarar var; Türkiye’de sağlık harcamalarının gerçek kaynağına bu durumu inceleyerek ulaşabiliriz. O zaman sorumumuzu soralım: AKP’li yıllarda izlediğimiz, SGK’nin genel devlet cari sağlık harcamaları içindeki payının bu kadar hızlı bir şekilde artışı ve bunun yıllar boyunca korunması neyi gösteriyor?

Neoliberal kamu sağlık sigortası modeli

SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı bir kurum olup, diğer kamu sigorta kollarının (emeklilik, analık, malullük vb.) primleriyle birlikte, sağlık sigorta primlerini de (kayıtlı çalışanlardan ve patronlardan) toplamakta ve sigorta kapsamındakiler ile belirli sınırlamalarla da olsa bakmakla yükümlü oldukları kişiler için Sağlık Bakanlığı, özel (vakıf üniversite hastaneleri de dâhil) ve devlet üniversitesi hastanelerinden tedavi edici sağlık hizmeti, eczanelerden ilaç, gözlükçülerden gözlük, medikal firmalarından da sigortalılar için ortez, protez ve tıbbi malzeme satın almaktadır. Çalışanlardan alınan sağlık sigortası primi hem gelire orantılı değildir (maaşı düşük olandan az, yüksek olandan daha fazla sağlık sigortası prim bedeli alınmamaktadır) hem de bu primi düzenli ödeyip kamu sağlık sigortası kapsamında olmak sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerini kullanabilmek için yeterli değildir. Hizmeti kullanabilmek için prime ek olarak her seferinde “reçete katılım payı”, “muayene katılım payı”, “ilaç katılım payı” ve “ilaç fiyat farkı” gibi sayısı 10’u geçen başlıkta ek ödeme yapmak zorunluluğu bulunmaktadır. Eğer özel hastaneden hizmet alınıyorsa bir de ek olarak hizmet bedelinin yüzde 200’üne kadar olabilen “ilave ücret” bedeli kişiler tarafından ödenmek durumundadır.

Bu nedenle, sağlık harcamalarının sağlık hizmetlerini kullananlar tarafından dolaylı ya da doğrudan yapılmasının sağlanması ve sağlık hizmet sunumunun toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkarılıp, patronların sermaye birikim alanına dönüştürülebilmesi için Türkiye’de de onlarca ülkede olduğu gibi Dünya Bankası ve (AKP) Hükümetler(i) eliyle planlanıp uygulamaya konmuş olan sağlık hizmetlerinin günümüzdeki finansman modeli “neoliberal kamu sağlık sigortası modeli” olarak adlandırılabilir. Bu finansman modelinde merkezi devlet sağlık harcamalarındaki SGK harcamaları gerçek anlamda devlet-kamu tarafından yapılan bir sağlık harcaması değildir. Kamusal özelliği, sağlık sigortası priminin devlet tarafından çalışanlar ve patronlardan yalnızca toplanıyor olmasıdır. Bu nedenle, SGK tarafından gerçekleştirilen sağlık harcamaları (tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile ilaç, tıbbi malzeme vb. için) özü itibarıyla kişiler tarafından yapılan (hanehalkı-cepten) sağlık harcamalarıyla birebir aynıdır. Onun için doğru olan SGK tarafından yapılan sağlık harcamalarını devlet değil, özel sağlık harcaması kapsamında ele almaktır.

Sağlık harcamalarındaki en büyük pay

Söz konusu bu kabule göre, yeniden değerlendirme yapılacak olursa, toplam cari sağlık harcamalarının yaklaşık olarak, 2021 yılında yüzde 29’u, 2022 yılında yüzde 27’si, 2023’de yüzde 30’u ve 2024 yılında ise yüzde 32’si “genel (merkezi ve yerel) devlet” tarafından gerçekleştirilmiştir. Bunun yanında, “özel sektör” (hanehalkları/doğrudan cepten, sağlık sigortası primi ve katkı payı, sigorta şirketleri) tarafından yapılan sağlık harcamalarının toplam cari sağlık harcamalarındaki payı 2021 yılında yüzde 71, 2022’de yüzde 73, 2023’te yüzde 70 ve 2024 yılında ise yüzde 68’dir.

Görüldüğü gibi, Türkiye’de 2024 yılı sağlık harcamalarındaki mesele, 2023 yılına göre “özel sektör” harcamalarındaki yüzde 102’lik artış değildir. Mesele, SGK harcamalarının günümüzde tümüyle kişilerden toplanan sağlık sigorta primi ve katkı payından gerçekleştirilmesine karşın, “genel devlet” sağlık harcamaları içinde yer almasında ve kamuoyuyla “devlet sağlık harcaması” olarak paylaşılmasındadır. Öyle ki SGK harcamaları bu grup dışına çıkarıldığında, “genel devlet” sağlık harcamalarının payının bütün yıllarda çok düşük olduğu da görünür olacaktır. Bu durumda, sağlık harcamalarının artırılması ve bunun da “genel devlet” harcamalarının payının artırılarak sağlanması talebi konusunda kimsenin şüphesi kalmayacaktır.

Bitirirken, herhangi bir spekülasyona yol açmamak için; TÜİK’in güvenilirliği ile “genel devlet” ve SGK sağlık harcamalarının hangi sektörü tercih edilerek yapıldığının da önemli ancak başka bir tartışmanın ve yazının konuları olduğunu belirtmem gerekiyor.

Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun bianet’te yayımlanan tüm yazılarını görmek için tıklayın.

(OH/TY)