"Forsi altri cantara con miglior plettro"
(Belki bir başkası söyleyecek daha güzel bir sesle.)
Cervantes, Don Kişot
Bimarhane Farsça bir sözcük, "bimar" hasta demek, "hane" ise bildiğiniz gibi "ev" demek; yani aslında hastahane demek. Maristan, bimaristan, bimarhane hatta darüşşifa aynı şeyi, genel bir hastaneyi ifade etmek üzere kullanılan farklı karşılıklar. 18. yüzyıl sonu ve 19. yüzyıl başlarından itibaren eski darüşşifa binaları, yalnızca akıl hastalarını muhafaza etmek üzere kullanılmaya başlanmıştı. Bu tarihlerden itibaren "bimarhane" kavramının yalnızca delilerin konulduğu mekânı ifade eder şekilde kullanılır olduğunu görüyoruz.
Osmanlı devletinin 19. yüzyılda en önemli bimarhanesi, Süleymaniye Cami'nin de içinde bulunduğu külliyede yer alıyordu. Süleymaniye Bimarhanesi, özellikle 1842 yılından itibaren kademeli olarak bir değişim sürecine girdi. Bu tarihten itibaren Süleymaniye Bimarhanesi, yalnızca akıl hastalarına (kadın ve erkek olmak üzere iki kısma ayrılan) tahsis edildi. 1873 yılında hastalar arasında ölüme neden olan bulaşıcı bir hastalık gerekçe gösterilerek Toptaşı Bimarhanesi'ne taşındı. Hastalar geceyarısı kayıklarla Üsküdar'daki mekâna gizlice taşınmıştı. 1924 yılı ekim ayından itibaren de bu defa hastane, tüm hastalar ve personeliyle birlikte Bakırköy'e naklolundu.
Herkesin Bimarhanesi
Toptaşı Bimarhanesi, aslında "zamanının bir kurumu" idi. Çağdaşı pek çok hastane gibi, benzer zorluklarla yüz yüze gelmişti. Zorlukların başında, artan hasta nüfusu karşısında artmayan yatak sayısı ve bütçe meselesi geliyordu. Sorunların da çözüm önerilerinin de merkezinde yer alan konu kapasite meselesiydi.
Bimarhane idarecilerine göre, kapasite sorununun çözümü için, artan hasta sayısı karşısında yatak ve personel sayısının arttırılması ve yeni koğuşlar/hasta odaları inşa edilmesi gerekiyordu. İnşaat masrafları için bulunması gereken tahsisatın yanı sıra, yatak kapasitesinin artırılması yani daha fazla hasta sayısı, ihtiyaçlar ve yeni personel alımı vb. nedenlerle bimarhaneye ayrılan ödeneğin de artırılmasını gerekirdi.
Öte yandan kapasite sorununun en önemli nedeni olarak, başka vilayetlerin akıl hastalarını Toptaşı'na göndermesi gösterilir. Toptaşı Bimarhanesi'nin, ilk yıllarında "İstanbul ve bilad-ı selase"deki hastalara ancak yetebileceği söylenirdi. Ancak ilerleyen yıllarda, Toptaşı Bimarhane'sinin "sadece İstanbul halkına hizmet vermesi gerekirken" ifadesi daha sık yer almaya başlayacaktı.
Kapasite sorununun bir diğer nedeni olarak da gayrimüslimlerin kendi bimarhanelerine koymaları gereken hastalarını Toptaşı'na göndermeleri gösterilir.
Toptaşı Bimarhanesi'nin kime ait olduğu sorusu bu noktada önem kazanmaktadır: Her şeyden önce Toptaşı, "hükümet bimarhanesi" (bimarhane-i amire) olması nedeniyle devletin (devlet/kamu tımarhanesi, public lunatic asylum); İstanbul'da bulunması nedeniyle İstanbul halkının (vilayet tımarhanesi-provincial lunatic asylum); Süleymaniye Bimarhanesi'nden devrolunan geleneksel hasta kabulü açısından düşünüldüğünde Dersaadet ve Bilad-ı Selase halkının (bölgesel tımarhane-regional lunatic asylum); çoğunluğunu Müslüman akıl hastaları oluşturduğu için Müslümanların (İslami tımarhane, islamic lunatic asylum); çoğunluğunu tüm vilayet ve taşralardan gönderilen akıl hastaları oluşturduğu, aynı zamanda Hristiyan ve Musevi dinlerinden hastaları da kabul ettiği için Osmanlı halkınındır (Osmanlı tımarhanesi- Ottoman lunatic asylum). Yine, çok geniş bir coğrafya ve kültürel, dinsel farklılıkları ile birlikte yönetsel olarak bir imparatorluk başkentinde yer alışıyla da, Toptaşı'nın "emperyal bir tımarhane" (imperial lunatic asylum) olduğu söylenebilir.
Erken dönemindeki iyimserlikler ve insani amaçlara rağmen, sınırlı maddi ve fiziksel imkânlarıyla Toptaşı, daha çok muhafazanın gerçekleştirildiği bir tür hapishane tipi bimarhane şeklinde çalışmıştı.
Hastalar farklı sınıfsal, dinsel ve mezhepsel kökenlere sahipti. Erkekler kadınlardan iki kat, Müslümanlar gayrimüslimlerden on kat fazla nüfusa sahipti. Orta sınıflar ve işsizlerin çoğunluğu oluşturduğu bimarhanede, her dönem için taşradan gelenler İstanbul halkından daha fazla yer tutardı.
Toplumun tıbbileştirilmesi
Bimarhanenin tarihi, yükseliş ve çöküş, yeniden yükseliş ve yeniden çöküşün bir tarihidir. Sözkonusu yükseliş ve çöküşler, temelde siyasal tarihe de paralel bir şekilde üç reform dalgası şeklinde özetlenebilir.
Dr. Luigi Mongeri'nin Süleymaniye Bimarhanesi'nde başlattığı ilk ıslahat çalışmaları, kurumun yetersizliği sonucu 1873 yılında Toptaşı Bimarhanesi'ne naklolunmasıyla sonuçlanmıştır.
Toptaşı Bimarhanesi'ndeki ilk reform dalgası kuruluşun hemen ertesinde girişilen bir dizi yeniliklerle başlamıştır. Mekânın yeniden düzenlenmesi ve ek koğuşlar yapılmasının ardından 1876 yılında esas adım atılarak Bimarhaneler Nizamnamesi yayımlanmış; genel ifadesini Bimarhaneler Nizamnamesi'nde bulan birinci reform dalgası böylelikle başlamıştır.
Nizamname, deliliğin merkezileşmiş devlet kontrollü yönetiminde yeni bir deneyimi temsil ediyordu. Bu yalnızca delilerin evlerden ya da başka yerlerden kuruma transfer edilmesi şeklinde bir niteliksel sorun değil, aynı zamanda ve uzun vadede sayıları hızla artan bu kişilerin deli şeklinde teşhis edilmesi ve kapatılması şeklinde sonuçlanan bir niceliksel dönüşümdü.
Kişinin bimarhaneye gönderilmesi, kalifiye bir hekimden yasal bir belge alması ile mümkün hale getirilmeye çalışılıyordu. Toptaşı Bimarhanesi'nde deliliğin tıbbileştirilmesi (medicalization of madness), daha geniş bağlamda devletin toplumu tıbbileştirmesinin bir parçası olarak ortaya çıkmıştı. Bu süreçte kişiler, geleneksel bağlardan çıkarak eğitimli hekimler ve onların hastalık kavramlaştırmalarıyla yüzyüze gelmişti. Bimarhaneler Nizamnamesi ile girişilen reform hareketi devlet kontrolünü yerel seviyede güçlendirip sağlamlaştırmayı, yerel düzeydeki otoritenin devlet tarafından atanmış yetkililere devrini öngörmekteydi.
Nizamnamenin uygulanmasında karşılaşılan sorunların başında, öngörülen altyapının taşralarda bulunmaması geliyordu. Memleket tabiplerinin henüz yeterince ve her yerde bulunmadığı, taşralarda delilerin gönderilebileceği bölge bimarhanelerinin olmadığı bu dönemde vilayetler, sınırları dâhilindeki, hapsedilmesi gereken delileri nihayetinde Toptaşı Bimarhanesi'ne göndermeye başlamıştı.
Deliliğin pozitif hukuk sisteminde yer almasıyla daha fazla sayıda mecnunun bimarhaneye gönderildiği bu dönemde adli vakaların yanı sıra sorun yaratan bir diğer konu bimarhane masrafı adı altında vilayetlerden talep edilen paraydı. Bunun gerçekleşmemesi, bimarhaneyi maddi açıdan güç durumda bırakıyordu. Aynı dönemde bimarhanenin idari açıdan tek ve merkezi bir birime bağlı olmayışı, daha ileri adımların atılmasını engelledi. Birinci dönem, kapasite sorunları, Nizamnameyi uygulayacak şartların olmaması, idari açıdan dağılmışlık ve kolera salgını ile son noktasına erişen bir çöküşü getirdi.
1876 Bimarhaneler Nizamnamesi ile girişilen birinci reform dalgası, hasta sayısındaki hızlı artış, bu artışın zirve noktasında patlak veren ve bimarhanede ağır kayıplara neden olan 1893 kolera salgını ile çöküşe uğradı.
Alman ekolüne doğru
İkinci Meşrutiyet'in ilanını takip eden ortamda yenilenen sağlık bürokrasisi, basın yoluyla bimarhanenin gündeme gelmesi, psikiyatriye ilişkin yayınların ve tartışmanın başlaması, Haseki Mecanin Müşahadehanesi'nin açılması, bimarhanenin fiziksel altyapı ve donanımının sınırlı da olsa yenilenmesi ile yeni bir iyimserlik dalgasının eşlik ettiği ikinci dönem ise savaşlarla birlikte daha fazla sayıda sahipsizlerin, mücrim (suç işlemiş) mecnunların, cephe ve askeri hastanelerden gönderilenlerin ve iyileşmesi mümkün olmayan hastaların konulduğu ve başlangıçta verilen tahsisatların devam etmediği, eski sorunların kısa sürede yeniden bimarhaneyi çöküşe sürüklediği bir dönem oldu.
İkinci reform dalgası olarak düşünülebilecek bu dönem gelişmeleri daha çok 1909-1912 yılları arasında yoğunlaştı.
1913 Bimarhane Talimatnamesi, İkinci Meşrutiyet dönemi sonrasında, mesleki açıdan profesyonelleşmiş bir hekim grubu olarak "akliye ve asabiye mütehassısları"nın akıl ve sinir hastalıklarını tedavi etme ortak amacı ve sistematik-hiyerarşik bir işbölümü etrafında birleşmiş olduklarını gösterir. Dahili Talimatnamede ifadesini bulan ikinci reform dalgası, aynı zamanda bimarhanenin gerek idari gerekse tıbbi açıdan akıl hastanesine doğru bir geçiş süreci yaşadığını da gösterir.
Üçüncü reform dalgası olarak adlandırdığım Mazhar Osman'ın bimarhane idaresini ele alışı ile başlayan ve kesinti ile devam edip nihayet Toptaşı Bimarhanesi'nin 1924 yılında Bakırköy'e taşınmaya başlaması ile noktalanan dönemin ağırlık noktası ise bimarhanede yeni bir ekibin doğuşudur...
Toptaşı Bimarhanesi'nde son reform dalgası yine siyasal tarihle örtüşecek biçimde cumhuriyetin ilanının ardından gerçekleştirilmeye çalışıldı. Mazhar Osman'ın öncülük ettiği üçüncü reform dalgası, psikiyatri ile birlikte nöroloji ve nöroşirurjinin bir ekip etrafında doğuş ve kurumsallaşması ve bimarhanenin daha geniş bir araziye taşınması ile sonuçlandı.
Mazhar Osman dönemine kadar Toptaşı Bimarhanesi hekimleri, ağırlıklı olarak Fransız psikiyatrisinin etkisindeydi. Bu dönemde bimarhane dışı psikiyatri olarak düşünülebilecek alan ise giderek Alman psikiyatrisinin etkisindeydi.
Psikiyatrinin profesyonel bir disiplin olarak 19. yüzyılın son yıllarında tıbbiye müfredatına girmesinden itibaren, özellikle Raşit Tahsin ve Mazhar Osman ile birlikte yayılan Kraepelin'ci psikiyatri ancak 1920'li yıllarda bimarhaneye girmişti.
Üniversite ile bimarhane arasındaki tartışma ve mücadele, Avrupa ülkelerindekine benzer bir seyir izledi; üniversite gelişen psikiyatriye yer vermeyen eski usul bimarhaneyi daimi surette eleştirdi. Mazhar Osman'ın başhekimliği ile birlikte Alman psikiyatrisinin yörüngesine yerleşen Türkiye'de psikiyatrinin yeniden yön değiştirmesi ise 1950'li yıllarda psikiyatrideki ilaç temelli değişimlerle gerçekleşti.
Türkiye psikiyatrisinin tam anlamıyla Amerikan ve dünya psikiyatrisine eklemlenmesi ise 1980 yılında DSM-III'ün çevrilerek Bakırköy'de klinik tanı sisteminde kullanılmaya başlamasıyla gerçekleşti.
Ondokuzuncu yüzyılın son çeyreğinde, akıl ve ruh hastalıklarına yönelik kimyasal maddeler ve çeşitli bileşiklerin henüz kullanımda olmadığı Toptaşı Bimarhanesi'nde, genel semptomlara yönelik olarak bitkisel droglar kullanılmaktaydı. İdrar söktürücü, kabız yapıcı, ağrı kesici, kusturucu, hazmettirici, yara/çıban iyileştirici vb gibi etkilere sahip eczaların yanı sıra akıl hastalarında daha sık kullanılan sedatif (sakinleştirici/yatıştırıcı) ve hipnotik (uyku verici/uyutucu) özellikli bitkisel droglar kullanılıyordu.
Genel semptomlara yönelik verilen bitkisel drogların yanı sıra, bimarhanede uygulanan diğer bir yöntem ise duşlardı. Duşlar ya da banyoların kullanımında, hem tedavi edici (hidroterapi) hem de disipline edici bir yön vardı. Soğuk ve sıcak duş ve banyolar bir yandan hastayı rahatlamaya diğer yandan sorun çıkardığı düşünülen hastaları cezalandırmaya yönelikti. Çağdaş psikiyatride, deliliğin etiyolojisi çeşitli sosyal, ahlaki, psişik, çevresel, kalıtımsal ve organik nedenlere isnat edilmektedir. Toptaşı Bimarhanesi'nde geleneksel dört salgıya dayalı galenik tıp (humoral medicine) devam etmekle birlikte yeni nöropisikolojik teoriler de yer almıştı. Elimizdeki bazı adli tıp raporları ve kullanılan geleneksel ve modern ilaç alışımları bize bu eklektik durumu gösteriyor.
Ve elbette, bimarhanede düzgün işleyen bir hasta bakımından bahsetmek mümkün değildi. Bakırköy'de dahi hemşirelerin kuruma tam anlamıyla girmeleri ve görevi hastabakıcı olarak çalışan ama gerçekte gardiyanlık yapan mubassır ve onbaşılardan devralmaları ancak 1980'li yılların başında gerçekleşebilmişti.
Bu çalışma boyunca anlatılanların pek çoğunu, yaklaşık bir buçuk yıl boyunca her hafta bir tanıktan dinledik. Ve belki dünden bugüne değil, bugünden düne doğru bir çizgi izleyerek yakın geçmişi açıklayacak yeni çalışmaların ışığı, tünelin daha karanlık taraflarını da aydınlatacaktır. Ben tünelin karanlık tarafına yalnızca bir kibrit çaktım. Ve elbette Toptaşı'nın tarihini başkaları da yazsın. (FA/YY)
* Dünden bugüne hastanenin başhekimleri: Mazhar Osman'ın 1940 yılı sonunda Bakırköy'den istifa ile ayrılmasının ardından Rüştü Recep Duyar (1940-43) ve Ahmet Şükrü Emed (1943-45) görev yapmıştır. Çok partili hayat ve DP dönemine denk düşen yıllarda (1945-1960) Fahri Celal Göktulga başhekim olmuştur. 27 Mayıs 1960 darbesinin hemen ardından Faruk Bayülkem göreve getirilmiş ve 1977 yılına kadar görevde kalmıştır. Koalisyon hükümetleri döneminde sırasıyla Ferruh Ünsalan (1977-78) ve Tevfik Özbey (1978-79) görev yapmıştır. 12 Eylül 1980 darbesinden bir yıl önce göreve başlayıp 1988 yılına kadar devam ettiren Yıldırım Aktuna, Özal Dönemi'nin başhekimidir. Yine geçiş dönemi olarak düşünülebilecek bir devrede, Salih Yaşar Özden (1989) ve Halil Toplamaoğlu (1990-1994) görev yapmıştır. Ardından doksanlı yılların ortasından itibaren yaklaşık on yıl süreyle Arif Verimli (1994-2003) işbaşındaydı. 2003 yılından itibaren ise sırasıyla Musa Tosun (2003-2005), Medaim Yanık (20005-2009) ve Erhan Kurt (2009-) başhekimlik görevinde bulunmuştur.
