Bazen bir hastanın hikâyesini dinlerken insanın aklında aynı soru kalıyor:
Ya kanser henüz bu kadar büyümeden görülseydi, hastanın hayatında neler değişirdi?
Kanserle mücadelede zaman yalnızca takvim yapraklarından ibaret değildir. Bazen birkaç ay, hastalığın başka bir evreye geçmesi demektir. Zamanında konulan bir tanı; daha küçük bir ameliyat, daha az kemoterapi, daha az ağrı demektir. Bazen bir ameliyat şansıdır. Bazen kür şansıdır.
Çünkü kanserle mücadelede kaybedilen zamanın bedelini hasta öder.
Kars’ın bir ilçesinden gelen hastamız bize ulaştığında şiddetli ağrıları vardı. Daha önce görüntülemeleri yapılmış, radyolojik değerlendirmeleri uzaktan/hizmet alımı yöntemiyle gerçekleştirilmişti.
Bize başvurduğunda artık gözden kaçırılması mümkün olmayan bir gerçek vardı: Yaklaşık 13 santimetrelik devasa bir kitle.
Şiddetli ağrıları vardı. Eski görüntülerini açıp yeniden baktık. Kitle oradaydı. Görüntüde vardı, ama raporda yoktu.
Hasta ise raporuna güvenmişti.
Başka ne yapabilirdi ki?
Devlet hastanesine başvurmuş, tetkikini yaptırmış, sonucunu almıştı. Bir hastadan kendi tomografisini yorumlamasını, görüntülerini şehir şehir dolaştırmasını, ikinci ya da üçüncü görüş aramasını bekleyemezsiniz.
Hasta, kendisine sunulan sağlık hizmetine, verilen bilgiye ve düzenlenen rapora güvenmek durumundadır. Asıl mesele ise sağlık sisteminin bu güvenin karşılığını verebilmesidir.
Hastamızda over kanseri saptadık. Hastalık artık başlangıçta doğrudan ameliyat edebileceğimiz aşamada değildi. Önce kemoterapi vermek zorunda kaldık. Neyse ki tedavi sonrasında ameliyat edilebilir hale geldi.
Ama insanın aklında aynı soru kalıyor:
Ya zamanında görülseydi?
Mardin’den gelen bir başka “normal” rapor
İkinci hastamız Mardin’den başvurdu.
Testis kanseri nedeniyle ameliyat edilmiş, ameliyat sonrasında çekilen tomografisi ise “normal” olarak raporlanmıştı.
Testis kanseri, doğru evreleme ve uygun tedaviyle hastalıktan tamamen iyileşme (kür) şansının en yüksek olduğu kanserlerden biridir. Ameliyat sonrasında bazı hastalarda yalnızca yakın izlem yeterliyken, hastalığın yayılım gösterdiği durumlarda kemoterapi gerekir. Bu nedenle doğru evreleme, hastanın alacağı tedaviyi doğrudan belirler.
Hastayı yeniden değerlendirdiğimizde ise gerçek tablo çok farklıydı: Kanser karın içindeki lenf bezlerine yayılmıştı ve hasta evre IIB hastalık aşamasındaydı.
Yani “normal” raporlanan tomografinin arkasında, kemoterapi alması gereken aktif bir kanser vardı.
Eğer yalnızca bu rapora güvenilseydi, tedavi edilmesi gereken bir hasta yalnızca izleme alınabilir; hastalık ilerlerken tedavi için değerli zaman kaybedilebilirdi.
Bir kez daha aynı kelime karşımızdaydı:
“Normal.”
Oysa tomografi normal değildi.
Kanser oradaydı. Üstelik karın içindeki lenf bezlerine yayılmıştı.
Mesele birkaç hekimin hatası değil
Bu iki olguyu birkaç hekimin dikkatsizliğine indirgemek kolay.
Oysa asıl tartışılması gereken, bu hataların ortaya çıkmasına zemin hazırlayan sağlık sistemidir.
Sağlıkta Dönüşüm’le birlikte sağlık hizmetinin başarısı giderek sayılar üzerinden ölçülür hale geldi: Kaç hasta muayene edildi, kaç MR ve tomografi çekildi, kaç görüntü raporlandı, bunlar ne kadar sürede tamamlandı?
Oysa sağlık hizmetinin niteliği rakamlarla ölçülemez.
Bir hekimin daha fazla hasta muayene etmesi, hastanın daha iyi değerlendirildiği anlamına gelmez. Nitelikli muayene; hastaya yeterli zaman ayırmayı, onu dinlemeyi, öyküsünü doğru almayı, muayenesini yapmayı ve bütün klinik bulguları birlikte değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü muayenenin değeri kaç dakikada tamamlandığıyla değil, doğru tanıya ve doğru tedaviye ne kadar katkı sunduğuyla ölçülür.
Görüntüleme için de durum farklı değildir. Daha fazla MR veya tomografi çekmek, daha nitelikli sağlık hizmeti sunulduğu anlamına gelmez. Nitelikli radyolojik değerlendirme; görüntüyü yalnızca ekranda görmek değil, hastanın klinik öyküsünü bilmek, önceki tetkiklerle karşılaştırmak, değişimi fark etmek ve gerektiğinde klinisyenle birlikte değerlendirmektir.
Sağlık hizmetinde mesele kaç hastaya bakıldığı ya da kaç görüntünün raporlandığı değil, hastaya nasıl bakıldığı ve görüntünün nasıl değerlendirildiğidir.
Bu nedenle sağlık hizmetinin başarısını yalnızca muayene, tetkik ve rapor sayılarıyla ölçemeyiz. Asıl soru kaç hastaya bakıldığı değil, hastaya nasıl bakıldığıdır; kaç görüntünün raporlandığı değil, ne kadar doğru değerlendirildiğidir.
Teleradyoloji (Uzaktan radyoloji) tek başına sorun değildir. Doğru örgütlendiğinde önemli bir olanaktır. Sorun, radyolojiyi hastanın klinik bütünlüğünden koparıp “görüntüyü gönder, raporu al” ilişkisine indirgemektir.
Sorun, radyolojiyi hastanın klinik bütünlüğünden koparıp raporlamayı yalnızca tamamlanması gereken bir işleme dönüştürmektir.
İki düşünceyi birbirine daha güçlü bağlayıp “teknisyen” ifadesini de daha doğal bir yere oturtabiliriz:
Çünkü sağlıkta nicelik, niteliğin yerini tutmaz.
Bu, özellikle kanser hastalarının radyolojik değerlendirmesinde çok daha kritik hale gelir. Radyolog yalnızca önündeki görüntüyü değil, hastanın klinik sürecini de değerlendirmek durumundadır. Önceki görüntüleri karşılaştırmalı, hastanın aldığı tedavileri bilmeli, hastalığın seyrini ve klinisyenin hangi soruya yanıt aradığını dikkate almalıdır.
Radyolog yalnızca görüntüye bakıp rapor üreten bir teknisyen değil; tanının konulmasından tedavi yanıtının değerlendirilmesine kadar sürecin parçası olan bir hekimdir.
Hasta müşteri değildir
Bireysel hatadan sistem sorumluluğuna geçişi daha açık kurmak için “kim hata yaptı?” yerine “bu çalışma biçimini kim kurdu, kim denetliyor?” sorusunu öne çıkarabiliriz:
Hizmet alımı yıllardır “verimlilik” söylemiyle savunuluyor: Daha fazla rapor, daha kısa süre, daha düşük maliyet…
Ama sağlık hizmeti bir ihale kalemine, radyoloji raporu da satın alınan bir ürüne indirgenemez.
Hasta müşteri değildir. Hastaneler işletme değildir. Sağlık, piyasanın hız ve maliyet hesabına teslim edilemeyecek kamusal bir haktır.
Bu nedenle bir kanser görüntüde olduğu halde gözden kaçıyorsa yalnızca “raporu kim yazdı?” diye sormak yetmez. Bu raporlama sistemini kim kurdu, radyoloğun çalışma koşullarını kim belirledi, iş yükünü kim denetledi, hizmetin niteliğini ve hasta güvenliğini kim güvence altına aldı? Asıl sorumluluk tartışması burada başlar.
Hizmet alımıyla radyolojiyi sayı, süre ve maliyet üzerinden örgütleyen sistemin öncelikleri bellidir:
- Kaç rapor yazıldı?
- Kaç dakikada tamamlandı?
- Kaç liraya mal oldu?
Oysa hastanın hayatını belirleyen sorular başkadır:
Rapor doğru mu? Önceki görüntülerle karşılaştırıldı mı? Klinik bilgiler dikkate alındı mı? Gözden kaçan kanserler kayıt altına alınıyor mu? Aynı hatanın başka bir hastada tekrarlanmaması için ne yapılıyor?
Çünkü mesele yalnızca bir hekimin hata yapıp yapmadığı değildir. Mesele, hatayı mümkün kılan çalışma düzeninin kurulması ve bu düzenin yeterince denetlenmemesidir.
Ve bu sistemin yarattığı hataların bedeli idari tablolarda görünmez.
Bedeli hasta öder.
Geciken tanısıyla, çektiği ağrıyla, daha ağır tedavilerle, daha büyük ameliyatlarla, kaybettiği zamanla ve kimi zaman hastalıktan tamamen iyileşme şansının azalmasıyla.
Bir sağlık sistemi daha çok ve daha hızlı rapor üretirken kanseri zamanında göremiyorsa, tartışılması gereken yalnızca raporu yazan hekim değil, o raporu üreten sistemin kendisidir.
Eşitsizlik bazen kilometre, bazen dildir
Kars ve Mardin’den gelen bu iki hasta, teleradyolojinin yalnızca teknik bir hizmet olmadığını; sağlıktaki bölgesel eşitsizliklerle doğrudan ilişkili olduğunu gösteriyor.
Teleradyoloji, radyoloji uzmanının bulunmadığı ya da yetersiz olduğu yerlerde önemli bir olanaktır. Ancak yeterli uzman istihdamının yerini alan, yoğun iş yükü altında ve hastanın klinik sürecinden kopuk bir uzaktan raporlama modeline dönüştüğünde, eşitsizliği azaltmak yerine üzerini dijital olarak örtebilir.
Çünkü görüntünün yüzlerce kilometre uzağa gönderilebilmesi, hastanın nitelikli sağlık hizmetine gerçekten erişebildiği anlamına gelmez.
Büyükşehirde yaşayan ve ekonomik olanağı bulunan bir hasta, “normal” denilen tomografisini başka bir radyoloğa gösterebilir; ikinci görüş alabilir, üniversite hastanesine ya da deneyimli bir merkeze ulaşabilir. Kars’ın, Mardin’in, Hakkâri’nin ya da Şırnak’ın bir ilçesinde yaşayan hasta içinse uzaktan yazılan o rapor çoğu zaman tanı ve tedavisini belirleyen tek değerlendirme olabilir.
İşte eşitsizlik burada derinleşir.
Merkezde gözden kaçan bir bulgu ikinci bir değerlendirmeyle yakalanabilirken, periferide aynı hata tanının gecikmesine, kanserin ilerlemesine ve tedavi seçeneklerinin değişmesine kadar uzanabilir.
Üstelik periferide yaşayan hasta yalnızca uzman hekime daha uzakta değildir. İkinci görüşe, ileri tanı olanaklarına, multidisipliner değerlendirmeye ve gerektiğinde hızla bir onkoloji merkezine ulaşmaya da daha uzaktır.
Eşitsizlik bazen bir başka mesafede daha karşımıza çıkar: dilde. Kürtçe konuşan bir hastanın yakınmasını kendi dilinde anlatamaması, verilen bilgiyi tam olarak anlayamaması; doğru anamnezden aydınlatılmış onama kadar sağlık hizmetinin niteliğini ve hasta güvenliğini etkiler.
Teleradyoloji kilometreleri kısaltabilir; ama periferideki sağlık eşitsizliğini tek başına ortadan kaldıramaz. Klinik bağdan koparıldığında ise var olan eşitsizliği görünmezleştirme, hatta sonuçlarını ağırlaştırma riski taşır. Teknoloji, periferide uzman ve nitelikli sağlık hizmetinin yerine değil, onu güçlendirmek için kullanılmalıdır.
Bir raporun bedeli
Kars’tan gelen hastanın 13 santimetrelik kitlesini düşünüyorum. Mardin’den gelen testis kanseri hastasının “normal” raporlanan tomografisini… Sonra yüzlerce kilometre yol kat ederek kanser tedavisine ulaşmaya çalışan, derdini kendi anadilinde anlatamayan hastaları…
Bunların hiçbiri birbirinden bağımsız değil.
Sağlıkta Dönüşüm yıllarca daha fazla hastane, daha fazla tetkik, daha fazla görüntüleme ve daha fazla işlem üzerinden anlatıldı. Sağlık hizmetinin başarısı giderek sayılarla tarif edildi.
Oysa asıl sorular başka:
Kaç kanseri zamanında yakaladık?
Kaç hastanın tamamen iyileşme olanağını koruyabildik?
Kaç insan yaşadığı yer, konuştuğu dil ya da ekonomik koşulları nedeniyle nitelikli sağlık hizmetine zamanında ulaşamadı?
Çünkü bir sağlık sisteminin başarısı ürettiği raporların sayısıyla değil, insanın yaşamını ne ölçüde koruyabildiğiyle değerlendirilmelidir.
Bir radyoloji görüntüsünün arkasında yalnızca pikseller yoktur. Bir insan vardır. Ağrısı, ailesi, umutları ve geleceği vardır.
Ve bazen bütün bunların karşısında ekranda tek bir kelime durur:
“Normal.”
Oysa kanser oradadır.
Böyle bir durumda yalnızca “raporu hangi hekim yazdı?” diye sormak yetmez. Sağlık Bakanlığı’nın ve sağlık hizmetini örgütleyen kamu otoritesinin; hizmet alımıyla yapılan radyolojik raporlamayı nasıl denetlediğini, radyologların iş yükünü hangi sınırlar içinde tuttuğunu, onkolojik görüntülemelerde karşılaştırmalı değerlendirmeyi nasıl güvence altına aldığını ve hatalı raporların nasıl izlendiğini sormak gerekir.
Çünkü bunlar yapılmıyorsa sorun artık yalnızca bir hekimin gözünden kaçan bulgu değildir; sağlık hizmetinin örgütlenmesi ve denetlenmesi sorunudur.
Kanser görüntüde olduğu halde “normal” raporlanabiliyorsa, bunu yalnızca bireysel bir hata olarak açıklayamayız; sorgulanması gereken, sağlık hizmetini hız, maliyet ve işlem sayısı üzerinden örgütleyen, denetimi ve niteliği geri plana iten sağlık politikalarının kendisidir.
Geciken tanının, ilerleyen hastalığın ve kaybedilen tedavi olanaklarının hesabı; daha çok, daha hızlı ve daha ucuz rapor üretmek üzerine kurulan sistemden de sorulmalıdır.
Çünkü sağlık sisteminin görevi daha çok hasta bakmak, daha çok film çekmek, daha çok rapor üretmek değil; doğru tanının zamanında konulmasını sağlamak, nitelikli sağlık hizmetini herkes için erişilebilir kılmak ve her şeyden önce insan yaşamını korumaktır.
(HY/HA)
