Geçtiğimiz günlerde eski Sağlık Bakanı, “Nitelikli sağlık hizmeti veren hekimlerin kamudan özel sektöre, yurt dışına gidişini önleyeceğiz" diyerek ekledi:
“Özellikli sağlık hizmeti veren hekimlerin döner sermaye tavan ücretlerini 5 kat artıracağız. Bu düzenlemeyle, nitelikli sağlık hizmeti veren hekimlerin kamudan özel sektöre ve hatta yurt dışına gidişini önlemiş olacağız. Yüksek teknoloji gerektiren ve riskli cerrahi operasyonların kamu ve üniversite hastanelerinde daha fazla yapılmasını teşvik etmek istiyoruz. Belirlenen hastanelerde, belirlenen akredite hekimler, özellikli sağlık hizmeti kapsamında operasyonlar yaptıklarında, 18 bin lira civarında olan döner sermaye tavan ücretini, beş kat artırılmış olarak alacaklar. Az sayıda, düşük volümlü, özellikli sağlık hizmetlerini veren akredite hekimlerimizi kamuda tutmak istiyoruz. Hatta üniversitelerden ve dışarıdan 1 yıllık sözleşmeler yapmak sureti ile nitelikli hekimlerin kamuda hizmet vermesinin önünü açıyoruz. Özellikli sağlık hizmetlerini de her hastanede değil, 4. kategori olarak nitelendirdiğimiz belirlenmiş eğitim araştırma ve şehir hastanelerinde vereceğiz. Bu hastanelerde yoğunlaşma ve özellikli sağlık hizmetlerinin volümünü artırmak istiyoruz."
Bu açıklamadan anladığımız kamuda çalışan hekimler için yeni bir çalışma biçiminin geldiği. Satır aralarındaki ifadelerde yer alanlara bakarak söyleyebiliyoruz bunu:
“Akredite hekimler”: Hekimler için bir “akreditasyon” mekanizması geliyor demek ki.
“Kamudan özel sektöre, yurt dışına gidişini önleyeceğiz”: Elde resmi veri ya da istatistik yok ama özellikli sağlık hizmetleri sunumunda görev alan hekimler kamudan kaçıyor demek ki. Özellikli sağlık hizmetleri derken, açıklamadan anlaşılan, özel bir ameliyat tekniği, yüksek teknoloji içeren tıbbi işlemler, özel cihazların kullanıldığı tıbbi işlemler vs. Bunlar için “az sayıda, düşük volümlü” sözünden yaygın olmadığını anlıyoruz. Bu az sayıda hekimi kamuda tutmanın yolu da “döner sermaye” ödemelerini beş katına çıkartmak olarak düşünülmüş.
“Hatta üniversitelerden ve dışarıdan 1 yıllık sözleşmeler yapmak sureti ile nitelikli hekimlerin kamuda hizmet vermesinin önünü açıyoruz.” Bu cümleden de hekimlere yeni bir “sözleşmeli ve esnek çalışma” modelinin geldiğini anlıyoruz. Aslında bu modelin geleceği daha önce açıklanmıştı.
Eski Sağlık Bakanı’nın“Tam gün uygulamasından geri adım atılacağı, esnek çalışmaya geçileceği” yönündeki açıklamaları hekimler arasında geniş yankı uyandırdı. TTB, “tıp fakültesi öğretim üyelerinin sözleşmeli ve güvencesiz olarak şehir hastanelerinde çalıştırılmasının amaçlandığını” belirtmişti.
Şöyle demişti eski Bakan: “Bir hoca üniversitede çalışacak, istiyorsa gidecek şehir hastanesinde hizmet verebilecek. Benim şehir hastanemde bir profesörüm varsa, üniversitenin ihtiyacı varsa, o da gitsin üniversitede sözleşmesini yapsın, dersini versin. Şu anda uyguladığımız çalışma modeli bunu sağlamıyorsa bunu ben geliştirmeliyim. İşte o geliştirme arayışının çalışmasıdır esnek çalışma modeli”
“Özellikli sağlık hizmetlerini de her hastanede değil, 4. kategori olarak nitelendirdiğimiz belirlenmiş eğitim araştırma ve şehir hastanelerinde vereceğiz. Bu hastanelerde yoğunlaşma ve özellikli sağlık hizmetlerinin volümünü artırmak istiyoruz." Bu satırlarda da şehir hastaneleri ile birlikte tüm kamu hastane rollerinin değişeceği ve yeniden belirleneceği bir sürece gireceğimiz anlaşılıyor. Sevk sisteminin 2007 yılında kaldırıldığı, isteyenin istediği hastaneye gidebildiği ülkemizde Sağlık Bakanlığı, “özellikli sağlık hizmetlerini” ve bu hizmetlerin yürütülmesi için gerekli hekimleri şehir hastanelerinde toplamak istiyor anlaşılan.
Sağlık Bakanlığı sağlıkta gerek finansman gerekse de hekimlerin gelirleri ile ilgili hemen her soruna aynı yanıtı veriyor: Döner sermaye! Döner sermaye, Sayıştay Raporlarından aktarırsak “kamu idaresine bağlı olarak kurulmuş işletmelere tahsis edilen sermaye” ve bu sermaye mal ve hizmet üretiminin sürdürülebilmesi için kurulmuş bir mekanizma. Yıllar içerisinde Sağlık Bakanlığı’nın merkezi bütçeden gönderdiği kaynağın kat be kat üzerine çıkarak devlet ve üniversite hastanelerinin ihtiyaçlarının ve personel ek ödemelerinin ana kaynağı haline gelmiş durumda.
Bu konudaki rakamlar döner sermaye bütçesinin Sağlık Bakanlığı bütçesi içerisindeki payının 1993’te yüzde 13,7 iken 2000 yılında yüzde 56,7’ye, 2005’te yüzde 89,1’e, 2010’da yüzde 120,3’e, 2014 yılında ise yüzde 111,5’e çıktığını gösteriyor. Sağlık Bakanlığı bütçesini geçen döner sermaye gelirinin ana kaynağı ise Sosyal Güvenlik Kurumu. Diğer bir deyişle vatandaşların, devletin ve işverenlerin ödediği primler.
Türkiye’de hastanelerin döner sermayeleri mal ve hizmetleri temin etmenin ana kaynağı olurken personele ek ödeme yapmanın da aracı haline geldi. Bu süreç aslında sağlıktaki neoliberal dönüşümün bir bileşeni olarak ve performansa dayalı ödeme yöntemlerinin, ücret esnekliğinin yaygınlaştırılmasıyla gelişti. Veriler kamuda çalışan uzman hekimlerin aylık gelirlerinin 2007-2015 döneminde yüzde 70-75’inin döner sermayeden oluştuğunu gösteriyor, pratisyen hekimlerde bu oran yüzde 60 civarında. (Döner sermaye ve ek ödemeler ilişkin rakamlar ve ayrıntılar için bkz. Yalçınkaya K. Kamu Sağlık Hizmetlerinde Bütçe Temelli Dönüşüm ve Personel Ödemeleri. Toplum ve Hekim, 2018, 3. sayı.)
Sağlık alanında küresel kapitalizmin neoliberal rotasıyla yaşanan değişim kamu hastanelerinin “rekabete açık işletmeler” haline getirilmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın “sağlıkta kontrollü piyasa” mottosuyla yapılan değişiklikleri ile yeni bir aşamaya doğru geliyor. Bu yeni aşama hastaneler açısından “şehir hastaneleri” modeliyle şekillendiriliyor. Gerek hekimlerin akredite edilmesi ve çalışma biçimlerinin esnekleştirilmesi gerek kamudan kaçışlarının önlenmesi için döner sermaye ödemelerini cazip hale getirme çabaları gerekse de özellikli hizmetlerin şehir hastanelerinde toplanması yeni dönemin ipuçları. Sağlıkta -neoliberal- Dönüşüm Programı sürüyor. (CIY/HK)
* Fotoğraf: 65. Hükümetin Sağlık Bakanı Ahmet Demircan veda turunda (Raşit Aydoğan - 10 Temmuz 2018)
