Sağlıkta Vahşi Döneme Geçiş Planı

11. Kalkınma Planı Türkiye Büyük Millet Meclisinde onaylandı ve 23 Temmuz 2019 günlü Mükerrer Resmi Gazetede yayımlandı.

Sağlığa ilişkin iki temel hedef belirlenmiş: “Sağlık hizmetlerinde kalitenin daha da artırılması” ve “Mali sürdürülebilirliğin sağlanması”.

Amaç ise şu uzun cümleyle açıklanmış:

“Bireylerin yaşam kalitesinin yükseltilmesi, ekonomik ve sosyal hayata aktif ve sağlıklı bir şekilde katılımlarının temin edilebilmesi için kanıta dayalı politikalarla desteklenen, kaliteli, güvenilir, etkin, mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık hizmet sunumu ile bölgeler arası dağılımın iyileştirilmesi, fiziki altyapının ve insan kaynağının niteliğinin artırılması temel amaçtır.”

Kalitenin “daha da” artırılması ve mali sürdürülebilirlik (yanına etkin ve verimli de yazarlar genelde) bir kamu hizmeti ile birlikte anıldığında başınıza kötü şeylerin geleceğine emin olabilirsiniz. 

Gelelim belirlenen amaca nasıl ulaşılacağına? İlk maddeye göre “Bulaşıcı olmayan hastalık risklerine yönelik olarak, sağlıklı yaşam tarzı teşvik edilecek; koruyucu ve tedavi edici hizmet kapasitesi geliştirilecek; çevre sağlığı, gıda güvenilirliği, fiziksel aktiviteye elverişli sahalar, sağlık okuryazarlığı, iş sağlığı ve güvenliği alanlarında sektörler ve kurumlar arası işbirliği ve koordinasyon artırılacak”.

Ardından bu cümleyi öğelerine ayırıp yerlerini değiştirerek cümlenin çeşitlemesi yapılmış; sağlıklı beslenme, hareketli yaşam, çevre sağlığı, paydaşlı işler, kamu spotlu günler…

Sıralananların hepsini biz de soru cümlesi olarak iade edebiliriz “plancılara”, çünkü neyin nasıl yapılacağı belirli değil.

Sanmayın hepsi böyle belirsiz, hepsinin ucu açık.

Yazının haddinden fazla uzamaması için kimi kritik maddeleri alıp onların meallerini yazmayı sayfa kullanımı açısından “etkin ve verimli” buldum.

Birinci basamak sağlık hizmetlerine dair bölümde, bulaşıcı olmayan hastalıkların tarama ve teşhislerinin aile hekimlerine bırakılacağı, “sağlıklı hayat merkezleri” ile aile hekimlerinin yüklerinin daha da artacağı, hastaneye sevklerin azaltılmasının sağlanacağı anlaşılıyor. Peşinden “kaynakların etkin ve verimli kullanılması” kaidesi geliyor ve son olarak “Aile hekimliği performans sistemi, ikinci ve üçüncü basamaklardaki performans sistemiyle entegre bir biçimde, teşhis ve tedavinin isabetliliği ve hizmet miktarıyla orantılı olarak yeniden tasarlanacaktır” deniliyor.

Yani, aile hekimlerine yapılan ödemelerin yapısının sürekli değişmesi bir yana, yaptığı iş kadar ödeme yapılan yeni bir aşamaya geçileceği anlaşılıyor.

Peki, “teşhis ve tedavinin isabetli olduğuna” kim karar verecek? Hekimler için olan “tedbirler” bunlar.

Hastalara da şu “müjde” var: “Birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanılmasını sağlamak için finansal tedbirler alınacaktır”. Yani aile hekimini aşarak hastaneye başvurmanız halinde katkı katılım payınız artabilir ve hatta geri ödeme dışı kalabilirsiniz.

Bağımlılıkla mücadele başlığının en dikkat çekici maddesi şu:

“Zorunlu tedavi kararlarının uygulanabileceği özelleşmiş tedavi merkezlerinin sayısı artırılacaktır.”

Maddeyi okur okumaz şehir hastanelerinin içinde oluşturulan yüksek güvenlikli adli psikiyatri hastaneleri geliyor insanın aklına. Oralara verilen doluluk garantisi yüzde 80 sonuçta.

Evde sağlık hizmetlerinin daha da yaygınlaştırılması planlandığına göre mahalle aralarında gezen şirketlere ait evde sağlık hizmeti araçlarını daha çok göreceğiz demektir.

“Özellikli sağlık hizmetleri merkezileştirilecek ve bu alanlarda hizmet veren hekimlere yönelik yönetim modeli oluşturulacaktır” maddesini nasıl anlamak gerek? Bugüne kadar altyapısı olmayan hastanelerde, sürekli icap nöbeti tutturarak, tehdit ederek uzman hekimleri çalıştırmaktan vaz mı geçilecek? Yoksa şehir hastaneleri açıldıkça bu hizmetler ancak buralarda mı verilecek?  

Nüfusundan fazla acil başvurusu yapılan Türkiye’de Plan’ın “Acil servis hasta yoğunluğuna göre ihtiyaç olan yerlerde alternatif muayene alanları oluşturulması” maddesini iyiye yormak mümkün mü?  Hastane dışında acil müdahale istasyonları kurulması yararlı mıdır değil midir, konuyu uzmanları bilir.

Yoğun bakım hizmetlerinin amacına uygun olarak kullanılması sağlanacakmış, kalitenin artırılması içinakreditasyon sistemi kurulacakmış, klinik kalitenin takibi ve denetiminde standart ve etkili bir süreç oluşturulacakmış, klinik rehberlerin kullanımı yaygınlaştırılacakmış.

Tek soru yeter: Sağlık Bakanlığı’na bağlı bütün sağlık tesislerinin ruhsatı, akreditasyonu var mı?

Türkiye’de kamu otoritesinin bir türlü anlamak istemediği konuların başında kişisel sağlık verileri geliyor. Verileri toplamak, paylaşmak ve hatta “hizmet finansman ihtiyacı” gibi oldukça absürt gerekçelerle veri satmak konusunda ısrarcılar. Plan’da da “Kurumlar arası veri paylaşımı konusunda işbirliği ve koordinasyon geliştirilecektir” maddesi yer alıyor.

Kişisel sağlık verisinin sahibi hastadır, anonimleştirmeden toplayamazsınız, rıza almadan işleyemezsiniz ve katiyen paylaşamazsınız. Hizmetin finansmanı bütçeden sağlanır, size ait olmayanı da satamazsınız.

Geleneksel “tıp” uygulamalarına dair “ürün ve hizmet güvenilirliği ile standardizasyonun sağlanmasına yönelik hukuki düzenlemeler tamamlanacak, kontrol-denetim mekanizması oluşturulacak” denilmiş. Sülük boylarını ayarlama enstitüsü kurulacak diye anlayabilir miyiz?

Sağlık Bakanlığı’nın “sağlık market” uygulaması nasıl işliyor, istenen hedefe ulaşılabildi mi bilemiyoruz, ama “uçtan uca yönetim yapısı” kurulması, “ihtiyaç planlama, satın alma, sipariş, stok, lojistik ve sözleşme yönetimi alanlarında hukuki düzenlemeler ve bilişim altyapısı çalışmaları yapılacağı” söyleniyor.

Tıp eğitimine dair tek madde şu: “Simülasyon destekli tıp eğitimi, biyomedikal mühendislik eğitimi ve hastane eczacılığı eğitimi vermek amacıyla Simülasyon Destekli Eğitim ve Uygulama Merkezleri açılacaktır”.

Kesin böyle bir okul vardır, hazır vakıf üniversitelerinin reklamları başlamışken takip etmekte fayda var.

İlaç kullanımına dair şu maddeye gömülü derin manalar olduğunu düşünüyorum:  “İlaç ve tıbbi sarf malzeme kullanım değerlendirme komisyonları kurularak aynı endikasyon için hekimler tarafından oluşturulan tedavi maliyetleri karşılaştırılarak gereksiz/yetersiz kullanımların önüne geçilmesi ve akılcı ilaç, akılcı tıbbi sarf malzemesi ve akılcı laboratuvar uygulamalarının kullanılması sağlanacaktır”.

Akılcı ilaç kullanımına dair şu madde de güzel: “Antibiyotikler, solunum sistemi ilaçları ve psikiyatride kullanılan ilaçlar başta olmak üzere akılcı ilaç kullanımına yönelik özendirici ve zorlayıcı mekanizmalar oluşturulacaktır”.

Bir de şu madde var: “Hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda desteklenmesi ve denetimini teminen karar destek sistemi kurulacaktır.”

İstediği ilacı yazmadı diye doktorlarına saldıran, istediği tetkik yapılmadı diye hastaneyi yakmaya kalkanlara da “akılcı bir eğitim” verecek ve veya iş işten geçtiyse şiddet uygulayanları cezalandıracak mısınız?

Bir madde var ki bunun manasını ancak Dr. Bülent Şık bilir, “Antimikrobiyal direncin düşürülmesine yönelik veteriner hekimlikte kullanılan ilaçların akılcı kullanımı konusunda ilgili kurumlar tarafından ortak çalışmalar yürütülecektir”.

Geliyoruz genel olarak ilaç meselesine. “İlaç fiyatlarının ve geri ödeme kapsamının belirlenmesinde kanıta dayalı modeller güçlendirilecektir”, “İlaç geri ödeme listesi periyodik olarak gözden geçirilecektir”, “Yurt dışından temin edilen ilaçlar gibi gruplarda etkin bütçe kontrolü sağlanacaktır”.

Sağlık hizmetini Türkiye’de “satın alan” Sosyal Güvenlik Kurumu. SGK, SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) ile neye ne kadar ödeme yapacağını belirliyor. SGK, yazdığın ilaçla koyduğun teşhis uyumlu değilse parasını ödemem diyor. Yani iş yine dönüp dolaşıp hekimlerin başına bela oluyor. Önümüzdeki dönemde bu işler iyice sertleşecek anlaşılan. 

Kaldı ki takip eden “Sağlık sisteminde hizmet sunucusu ve ödeyici rolleri, hizmet kalitesi, mali sürdürülebilirlik, denetim, performans başta olmak üzere daha etkin bir biçimde yerine getirilecek şekilde güçlendirilecektir” hedefi de tehlike çanlarının daha da kuvvetli çaldığını gösteriyor.  

SGK’nın hekimlerin özerkliklerinin üzerinden geçip gideceklerini anlamaya şu üç madde yeter:

“SGK’nın sağlık harcamalarına ilişkin denetim kapasitesinin artırılması sağlanacaktır”, “Kamu kurum ve kuruluşlarıyla SGK arasında yapılan global bütçe anlaşmalarının hazırlık ve uygulama süreçlerinde hizmet, fiyat ve maliyet etkinlik analizlerinin yapılmasını sağlayacak sistem ve süreçler oluşturulacaktır”, “Sağlık hizmet sunumunda kullanılan hizmet sunum fiyat yapısının doğru, gerçekçi ve verimliliği özendiren bir yapıya kavuşturulmasını sağlamak üzere Teşhis İlişkili Gruplar yöntemi uygulanarak yeni ve etkin bir fiyatlandırma yapısına geçilecektir”.

Uzun zamandır üniversite hastanelerine el koymak istendiği biliniyor. YÖK, üniversiteler, tıp fakültesi dekanları ve hem bilgili hem ilgili olanlar sessiz sedasız mücadele ediyorlar. Bu yapılamayınca tıp fakültesi hastaneleri mali olarak çökertildi, yine direndiler. Plan’daki şu maddeye göre “Üniversite hastanelerinin hastane işletmeciliği ayrıştırılarak, eğitim ve öğretim hizmetlerinin etkin bir şekilde sunumuna imkân verecek şekilde yönetim, hizmet sunumu ve finansman yapısı itibarıyla sürdürülebilir bir yapıya kavuşturulacaktır” üniversite hastanelerine yapılacak saldırının da şekline dair bilgi veriyor.

“Sağlık harcamalarında etkinliğin sağlanması için arz ve talep yönlü düzenlemeler hayata geçirilecektir” maddesi, sağlığın hak, devletin bu hakkı teminle zorunlu bir yapı, hastanın vatandaş olduğunun mazide kalacağı “arz talep dengesi” ile meta üretiminden söz edildiğini açıkça beyan ediyor.    

“İhtiyaç dışı tetkik, tahlil ve diğer işlemlerin azaltılması için tıbbi verilerin sisteme daha iyi entegre olması sağlanacaktır” maddesi, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Türkiye’ye dünya dışı bir merkezden gönderildiğine dair zihni bir çabanın ürünü olsa gerek.

Gerçi Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ara değerlendirme notlarından birinde Egemen Bağış imzalı bir raporda “Harcamalarımızın çok yüksek seviyeye çıktığının biz de farkındayız, ancak insanların sisteme alışmasının ardından bu tutarları çok aşağılara çekeceğiz” yazıyordu. Demek ki o aşamaya gelmişiz. 

Son madde şöyle: “Ortalamanın üzerinde yapılan tetkik ve tahlil işlemlerine ilişkin bir izleme ve bilgilendirme sistemi kurulacaktır”

Türk Tabipleri Birliği kurum olarak, konuya çalışan akademisyenler kişi olarak yıllardır gereksiz tetkik istenmesinin, sağlık hizmet sunumunun doğasının bozulmasının sonucu olduğunu söylüyorlar. Hekimlerin ücretlendirilmesi buna bağlanmış, hastalar bu işlemler için kışkırtılmış, bu hizmetleri veren şirketlere imtiyazcılık statüsü verilmişken kim neyi nasıl çözecek bilemiyoruz. (ÖE/EKN)