Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) hükümetleri döneminde sağlık alanında uygulanan politikaların, partinin son genel seçimlerdeki başarısında belki de en önemli katkıyı sağladığı, özellikle yoksul halkın bu politikalardan gayet hoşnut olduğu epeyce söylendi.
Buna karşılık, sağlık alanının en önemli bileşenleri olan doktorların Türkiye'deki kurumsal temsilcisi Türk Tabipleri Birliği'nin (TTB) "Sağlıkta Dönüşüm" Programına karşı tavır aldığını biliyoruz. Nitekim TTB, geçtiğimiz 14 Mart'ta Ankara'da bu programa karşı Cumhuriyet tarihinin en geniş katılımlı ve en heyecanlı protesto eylemlerinden birini gerçekleştirdi.
Protesto eylemindeki havayla, programın olumlu toplumsal etkileri üzerinde yapılan analizler arasındaki uçurum gerçekten açıklanmaya değer görünüyor.
Bu açıklamanın, bugün uygulanan sağlık politikalarının tarihsel arka planını, bu politikaların olumlu yanlarıyla birlikte içerdikleri çelişkileri ve yol açabilecekleri sorunları dikkate alarak yapılmasında yarar var.
Türkiye'nin korporatist nitelikli eski sosyal güvenlik sistemi, sağlık açısından gerçekten çok önemli sakıncalar içeriyordu. Bu sistem içinde, memurlar, Sosyal Sigortalar Kurumuna bağlı işçiler ve Bağ-Kur bünyesindeki kendi hesabına çalışan kesim, prim ödemeleriyle finansmanına katıldıkları sağlık hizmetlerinden eşitsiz bir biçimde yararlanabiliyorlardı.
Formel sektör kapsamındaki kesimin yararlandıkları hizmetlerin kalitesindeki eşitsizlerin yanı sıra, sistem kayıt dışı istihdam edilenleri ve (ailesinde kayıtlı çalışan ya da emekli bulunmayan) işgücünden kopuk vatandaşları, yani büyük çoğunluğu yoksul olan epeyce geniş bir kesimi kapsamıyordu.
Kısacası, en temel sosyal haklardan biri olan sağlık hizmetlerine ulaşım, eşit vatandaşlık ilkesi temelinde hayata geçmiş değildi.
Bu durumun yarattığı sakıncalar, 1990'ların başında Doğru Yol Partisi (DYP) - Sosyal Demokrat Halkçı Parti (SHP) koalisyon hükümetinin kurulmasından hemen sonra gündeme geldi.
Sosyal güvenlik kapsamı dışındaki "ödeme gücü olmayan" vatandaşların sağlık hizmetlerinden yararlanmasını sağlamaya yönelik Yeşil Kart uygulaması bu dönemde yasalaştı. Bu yasama süreci içinde yürütülen meclis tartışmalarının, Türkiye'de vatandaşlık ve sosyal hak kavramlarının sağlık hizmetlerine erişim bağlamında yorumlanış biçimlerine ışık tutmak açısından son derece yararlı olduğunu belirtmekte yarar var.[i]
Bu bağlamda öne sürülen görüşlerin en ilginç olanlarından biri, o dönemin DYP milletvekillerinden eski sağlık bakanı Münif İslamoğlu'nun reform tartışmalarında ifade ettiği görüştü.
İslamoğlu sağlığın temel bir vatandaşlık hakkı olduğunu, dolayısıyla "ödeme gücü olmayan" kimseleri bu hizmetlere ancak ihtiyaç tespiti yöntemleriyle yoksullukları kanıtlandıktan sonra ulaşabilmelerini öngören bir kanunun kabul edilemez olduğunu öne sürüyordu.
Buna karşılık, Yeşil Kart uygulamasını savunan DYP'liler ihtiyaç tespitine dayanan bu uygulamanın geçici bir çözüm olduğunu ve partinin yakın bir gelecekte yürürlüğe girmesini öngördüğü Genel Sağlık Sigortası'na geçildiğinde bu sorunun ortadan kalkacağına işaret ederek İslamoğlu'nu ikna etmeye çalışmışlardı.
Yeşil Kart uygulaması, İslamoğlu'nun dikkat çektiği eşit vatandaşlık kavramıyla çelişen niteliğine rağmen, yoksul ve güvencesiz kesim açısından çok önemli bir kazanım oluşturuyordu.
AKP iktidarı döneminde, yararlananların sayısının artması ve yatılı tedavi hizmetleriyle ilaç masraflarının kamu kaynaklarından karşılanmaya başlanmasıyla, uygulamanın kapsamı genişledi.
Hastanelerinin finansman kaynağından bağımsız olarak herkese aynı hizmeti sunması sağlanarak, hem farklı sigorta kurumlarına bağlı hastalar hem de onlarla Yeşil Kart sahipleri arasındaki eşitsizlikler ortadan kaldırılmış oldu. Bu gelişmeler, AKP'nin sağlık reformlarının toplumsal meşruiyetini özellikle yoksul halk arasında arttırdı.
Ama bu olumlu gelişmeler, Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın içerdiği sorunları ortadan kaldırmaya yetmiyor. Bunlardan biri, kayıtdışı çalışanların toplam çalışan nüfusa oranının yüzde 40'ın üzerinde olduğu Türkiye gibi bir toplumda, vergi gelirleriyle değil de prim ödemeleriyle finanse edilen bir sağlık sisteminde ısrar edilmesinin ne ölçüde doğru bir tercih olduğuyla ilgili.
Prim ödemelerinin düzenlenmesi ve primlerin toplanmasındaki zorlukların yanı sıra, Programın yoksulların sağlık hizmetlerine erişimini ihtiyaç tespitine bağlaması ve vatandaşlık statüsündeki bu çatlağı muhafaza etmesi de büyük bir sorun oluşturuyor.
Sağlık hizmetlerine ulaşmak için yoksulluklarını kanıtlamak durumunda olan vatandaşların sahip oldukları hakların nasıl bir kaygan zeminde tanımlanmış olduğunu görmek için, Türkiye'de "apartman sahibi Yeşil Kartlı" hikayelerinin ne kadar revaçta olduğunu ve bu hikayelerin son genel seçimlerin hemen ardından gündeme gelen türden Yeşil Kart iptallerini meşrulaştırmak için kullanılabildiklerini hatırlamak yeterli zannediyoruz.
Bu bağlamda, bir kaç sene önce bir valinin şehirdeki eylemlere katılan Kürt çocukların ailelerini Yeşil Kartlarını iptal etmekle tehdit edebildiğini hatırlamak da, Yeşil Kart yoluyla sağlık hizmetlerine ulaşımın nasıl bir "hak" oluşturduğunu göstermek açısından yararlı olabilir.
İkinci olarak, Sağlıkta Dönüşüm Programının yansıttığı neoliberal anlayışın, sağlık hizmetlerinin üretimini ve sunumunu piyasa mantığı doğrultusunda biçimlendirmeye yönelik bir anlayış olduğunu gözden kaçırmamak gerekiyor. Bu doğrultuda Program, sağlık hizmetlerinin sunumuna dair teşvik sistemi de yeniden yapılandırılıyor.
Doktorlara yönelik performans bazlı ödeme bu yeniden yapılandırmanın bir ayağı. Doktorların "etkin" çalışıp çalışmadıklarını bakılan hasta sayısını, istenilen tahlil/tetkik miktarını veya yapılan ameliyatları göz önüne alarak değerlendirmeye kalkmanın, nasıl bir teşvik sistemi oluşturacağı üzerine iyice düşünmek gerekiyor. [ii]
Bunu düşünürken, doktor-hasta ilişkisinin, alıcıyla satıcı arasındaki herhangi bir piyasa ilişkisi olmadığını, hastanın iyiliğini temel alan bir tıp ethosu çerçevesinde oluşan mesleki davranış kurallarına ve karşılıklı güvene dayanan bir ilişki olması gerektiğini unutamayız. Bu unutulduğu takdirde, ortaya çıkabilecek sorunların ekonomik ve yaşamsal bedeli epeyce ağır olabilir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı, doktorların uyması beklenen piyasa mantığı doğrultusunda, kamu, özel ve vakıf hastanelerini içerecek bir rekabet ortamı oluşturmayı amaçlıyor.
Bu ortamda hayata geçirilmesi düşünülen Kamu Hastane Birlikleri modelinin, kamu hastanelerinde döner sermayenin kurumsallaştırılmasıyla başlayan ticari işletmeleştirilme sürecinin derinleşmesine ve bu hastanelerinin giderek daha fazla özel hastanelere benzemelerine yol açması beklenebilir.
Reformun mimarları, reform sürecinin bir özelleştirme süreci olmadığını vurguluyorlar. Örneğin kamu hastane birliklerinin hedefi şöyle ifade ediliyor: "Kamu hastane birliklerinin işletilmesinde kar amacı hiçbir surette yer almayacaktır.
Kar amacı gütmeyen özerk kamu kuruluşları oluşturulmak istenmektedir. Hastanelerin görevi topluma kapsamlı ikinci basamak sağlık hizmeti vermek ve finansal sürdürülebilirliği sağlayarak yüksek kalite standartlarını yakalamaktır." [iii]
Ama bu ifadenin, hastane yönetimlerinde tıp dışı üyelerin ağırlık kazandığı ve yönetimde gelir-gider dengesiyle ilgili kaygıların ön plana çıktığı bir model içeriside, toplum yararını gözeten bir planlama mantığına ne ölçüde uyulabileceği konusundaki kuşkuları ortadan kaldırmakta yeterli olduğu söylenemez.
Ayrıca, son yıllarda sağlık yatırımları içinde özel sektörün payı kamu sektörünün payına göre giderek artma eğiliminde olduğunu göz önüne alarak[iv], tüm hastaneler arasında oluşması beklenen rekabet ortamının orta vadede kamu hastanelerinin aleyhine işleyeceğini öngörmek gerçekçi olacaktır.
Bu durumun, sağlık hizmetleri sunumunda özel kuruluşların giderek daha çok söz sahibi oldukları bir yapılanmayı birlikte getireceği söylenebilir.
Bu piyasa rekabeti modeli çerçevesinde başarısız olarak addedilecek hastanelerin tıbbi açıdan mutlaka daha kötü hizmet veren hastaneler olduğu söylenemez.
Hastayla daha çok vakit harcayarak daha çok ilgilendiği için daha az hasta bakan, lüzumsuz tahlil ve tetkik taleplerinden kaçınan, cerrahi müdahaleye sadece gerekli olduğu yerde başvuran doktorlar da, pekala, hem performans ödemelerinin diğer meslektaşlarına oranla çok düşük olmasını kabullenmek durumunda kalabilir, hem de kurumlarının "başarısız" olarak değerlendirilmesine sebep olabilirler.
Öte yandan, piyasa kriterlerine göre başarılı addedilen hastaneler, hem kamu kaynaklarından daha çok yararlanabildikleri hem de daha çok katkı payı talep edebildikleri ölçüde, hizmet kalitesini de arttırabilir konumda olacaklar ve giderek artan katkı paylarını ödeme gücüne sahip kesim tarafından tercih edileceklerdir.
Bu noktada, sosyal politikanın yasa niteliğinde kabul edilen bir öngörüsünü hatırlamakta yarar görüyoruz: Yüksek gelirli kesimlerin kullandıkları sağlık hizmeti gibi hizmetlerde kalite korunurken, yalnızca düşük gelirli kesimin kullandığı hizmetlerin kalitesi düşme eğilimi gösterir.
Bu, hem hizmet sunanların sahip oldukları kaynakların farklı olmasıyla, hem de düşük gelirli kesimin hizmet kalitesiyle ilgili şikayet ve taleplerini yetkililere duyurmakta etkili olamamasına bağlı bir durumdur. Bu durumu göz önünde tutmak ve eski korporatist sistemden kaynaklanan bazı eşitsizliklerin ortadan kalktığına sevinirken, yeni sistemin içerdiği gelir temelli eşitsizliklikleri kurumsallaştırılma tehlikesini göz ardı etmemek yararlı olacaktır.
Bu tehlikelerin yanı sıra, piyasa mantığının derinleştiği sağlık sistemlerinin gerek vatandaşların bütçelerine gerekse kamu maliyesine yönelik tehditleri de beraberinde getirdiğini göz ardı edemeyiz. Kamu finansmanıyla yürütülen sağlık hizmetlerinin kar amaçlı işletme mantığına göre sunulduğu bir sistem, harcamaları arttırmaya yönelik teşvik unsurları barındıracak, dolayısıyla sağlık harcamalarının hızla artmasına yol açacaktır.
Bu durumun, harcamaları kontrol almak amacıyla kamu sigortası kapsamındaki tanı ve tedavi hizmetlerini içeren teminat paketinin giderek daraltılmasını ve katkı paylarının arttırılmasını neredeyse kaçınılmaz kılacağını söylemek de kehanet olmayacaktır.
Nitekim, Programın uygulandığı süre içinde Türkiye'de hem sağlık harcamalarının gayrı safi milli hasıla içindeki payı hem de katkı payları hızla artmıştır. [v] Özel ve vakıf hastanelerinde kamu sağlık sigortalı hastalar için yapılan ödemelerin bu artıştaki rolü özelikle önemli olmuştur.
Kamu sigortası teminat paketinin daralması ise, daha fazla vatandaşın özel sağlık sigortasına yönelmesine ya da doğrudan cepten sağlık harcamalarının artışına neden olabilecektir. Burada dikkat edilmesi gereken husus, sağlık hizmetlerine daha fazla para harcanmasının her zaman kamusal iyiye hizmet etmediğidir. [vi]
Bu bağlamda, Türkiye'nin sağlık sistemi üzerine tartışırken, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) örneğini akılda tutmak yararlı olabilir. ABD'nin sağlık sistemi, kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payının çok düşük olduğu, son derece "piyasa dostu" bir sistemdir.
ABD, aynı zamanda, gelişmiş ülkeler arasında sağlığa en çok para harcayan, ama vatandaşlarının sağlık durumu en kötü olan ülkedir. [vii]
Bütün bu sorunların mahiyetini ve nasıl çözülebileceğini en iyi takdir edebilecek konumda olanlar kuşkusuz henüz hepsi birer girişimciye dönüşmemiş olan doktorlardır.
Dolayısıyla, hükümetin Sağlıkta Dönüşüm Programının olumlu yanlarına ve tabii siyasi gücüne dayanarak TTB'yi ve onun nezdinde doktorları politika sürecinden dışlayan bir yaklaşım izlemesi, ciddi bir sorun oluşturmaktadır ve bu belki de sağlık reformu sürecinin en büyük zaafıdır.
Doktorlara rağmen sağlık reformu yapmaya kalkışmak gibi bir yaklaşımın, uzun vadede hasta haklarını korumakta başarısız olması kaçınılmazdır ve söz konusu uzun vade sanıldığından daha yakın bir gelecekte yer alabilir.
Kısacası TTB'nin Sağlıkta Dönüşüm Programına yönelttiği eleştirilerin ciddiye alınması, sağlık sisteminde ortaya çıkacak sorunlarla karşılaşmayı herhalde istemeyecek olan hükümet yetkilileri dahil, herkes açısından yararlı olacaktır. (AB/VY/BA)
* Ayşe Buğra, Prof. Dr., Boğaziçi Üniversitesi, Sosyal Politika Forumu; Volkan Yılmaz, Sosyal Politika Forumu, Leeds Üniversitesi'nde ''Sağlık reformu'' üzerine doktıra çalışmasını sürdürüyor.
[i] Ayşe Buğra, Kapitalizm, Yoksulluk ve Türkiye'de Sosyal Politika, İletişim Yayınları, s. 213-218
[ii]Örneğin yakın dönemde hastane temelli yapılan bir araştırma, bu teşvik sisteminin tetkik, işlem, ameliyat ve poliklinik ziyareti sayılarını yıllar içerisinde ciddi miktarda arttırdığını gösteriyor. Bkz. Çağla Ünlütürk Ulutaş, Türkiye'de Sağlık Emek Sürecinin Dönüşümü, Nota Bene Yayınları, p. 318-337.
[iii] Sabahattin Aydın, Kamu Hastane Birliklerine Doğru, Sağlık Haber.
[iv] 2003 yılında neredeyse ihmal edilebilir ölçüde az olan özel sağlık yatırımları 2004-2007 yılları arasında sağlığa yapılan toplam yatırımın yüzde 38'e ulaşmıştır. Türk Tabipleri Birliği, 2011 Seçimlerine Giderken Türkiye'de Sağlık, s. 19.
[v] OECD Sağlık Verileri 2011.
[vi] OECD Health at a Glance 2009.
[vii] Bkz. OECD Sağlık Verileri 2011.
_510.jpg)
