Birkaç ay önce seminer günlerimize bir Amerikalı aile hekimi konuk oldu. Kendisi, bizim de Türkiye Çevresi’nde olduğumuz Halkların Sağlık Hareketi (1) (People’s Health Movement) bağlantısıyla İstanbul’da bulunuyordu.
Geldi, sunumunu yaptı ve ayrıldı. Ancak bu kısa buluşma bizde derin izler bıraktı. Kendisini heyecanla dinledik, şaşırdık, soru sorduk, öğrendik, tartıştık. Çok da sevindik. Ve sonra düşünmeye başladık. Bize aktarılan bu kıymetli deneyim burada kalmamalı, mutlaka paylaşılmalıydı. Çünkü yıllardır “olabilirliğini” anlatmaya çalıştığımız “duyarlı grupların” önceliklerinden yola çıkarak tasarlanmış sağlık hizmeti kavramı, “uygulamada da” mümkündü ve dünyanın bir yerlerinde, birileri böyle hizmetlere kafa yoruyor ve sunuyordu.
Biz de “topluma dayalı birinci basamak sağlık hizmetleri” uygulamasına ideal bir uygulama örneği oluşturan Callen-Lorde Toplum Sağlığı Merkezi’ni kısaca tanıtmak ve bize aktarılan heyecan verici deneyimi paylaşmak istedik.
Sosyal tıptan, topluma dayalı birinci basamak sağlık hizmetlerine
Kuşkusuz farklı şekillerde de ele alınabilir ancak sağlığı kısaca, sadece biyolojik ya da genetik belirleyicilerle değil, çok daha geniş sosyo-ekonomik belirleyicilerin bir sonucu olarak tanımlayan alan, “sosyal tıp”tır.
19. yüzyılda yaşamış Alman patolog Rudolf Virchow (1821-1902) tıbbın bir “sosyal bilim” olduğunu, dile getirir (2); sosyal ve ekonomik koşulların sağlık, hastalık ve tıp uygulamaları üzerinde derin etkilerinin bulunduğunu ve toplumların sağlığının bir sosyal mesele olduğunu ifade eder. Ve sonuçta, ona göre, sağlığın geliştirilip hastalıkların azaltılabilmesi için tek yol, politik eylemlerle toplumun değiştirilmesinden geçer (3). Pek çok hastalığın gerçek ya da kalıcı tedavisi, ancak sağlığa bütüncül bakış açısının benimsenmesi ve sosyal eşitsizliklerin giderilmesiyle mümkündür.
Sosyal tıp uygulamaları, 1940’larda yeni bir dönemece girmiştir. Sydney ve Emily Kark, Güney Afrika’da yaptıkları çalışmaları, kendi verdikleri isimle, “topluma dayalı birinci basamak sağlık hizmetleri” (4) olarak tanımlamıştır. Bu anlayış, sağlık hizmetlerinin duyarlı toplulukların ihtiyaçları doğrultusunda örgütlenmesine duyulan ihtiyacı dile getirir (5). Bu sayede hizmete daha fazla ihtiyaç duyulan bölge ve bireyler saptanabilir, kaynaklar ihtiyaçlara göre dağıtılabilir, dolayısıyla sağlıkta eşitsizlikler azaltılabilir (6).
19. yüzyıl sonuna doğru genel sağlık hizmetleri yanında duyarlı topluluklara yönelik ana-çocuk sağlığı, işçi sağlığı ve okul sağlığı gibi alanlarda özgün çalışmalar başlatılmış, bu kesimlerin kendine özgü gereksinimlerine yönelik örgütlenmeler oluşturulmuş ve hizmetler planlanmıştır. Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren LGBT gruplar da toplum içinde duyarlı ve dezavantajlı kesimler olarak tanımlanmaya başlamıştır. Toplum içinde dışlanan bu grupların sağlık hizmetlerinden de gereksindikleri ölçüde yararlanamadığı anlaşılmış, bu kesimlerin ihtiyaçlarını önceleyen yaklaşımlar benimsenmeye başlamıştır.
Egemen ideolojinin meşrulaşma alanı olarak tıp
Kuşkusuz bu girişimlerin yerleşik tıp düşüncesi içinde kendisine yer bulabilmesi kolay olmamıştır. Çünkü tıp, toplumsal yaşamda egemen ideolojinin kendisini meşrulaştırdığı ve yeniden ürettiği en önemli alanlardan biridir (7).
Bu bağlamda, LGBT bireylerin tarihsel olarak tıpla ilişkisi de hep sorunlu olmuştur; 1974’e kadar tıp onları ruh hastası olarak tanımlamış ve ancak 1993’de homoseksüalite Uluslararası Hastalık Sınıflaması’ndan çıkartılmıştır (8). “Tedaviler” kastrasyon ve lobotomiden, Playboy dergisinin gey erkeklerin yeniden eğitilmelerinin aracı olarak kullanılması gibi akıl almaz yöntemlere kadar çeşitlendirilmiştir. Hala başta doktorlar olmak üzere pek çok sağlık çalışanı LGBT bireyleri “sapkın”, “hasta” ya da “anormal” bulmakta ve uygulamada önyargısız, yüksek kaliteli hizmet verme ethosunu unutabilmektedir (9).
LGBT bireyler aile kurumu, dolayısıyla devlet için de bir tehdit olarak algılandığından, bu kesimlerin marjinalleştirilmesi ve toplumsal yaşamın dışında tutulmasında her araç ve dolayısıyla tıp, geniş ölçüde kullanılmaktadır.
Araştırmacılar ve politika yapıcılar LGBT bireylerin sosyodemografik özellikleri hakkında net bir bilgi sahibi değildir; bu gruplar daha çok genç, şehirli, yüksek gelirli homojen gruplarmış gibi belli sterotiplerle resmedilmekte, kendi içlerindeki çeşitlilik göz ardı edilmektedir. Oysa LGBT bireyler arasında yaş, ırk, etnisite, eğitim, gelir düzeyi, işsizlik, sakatlık, evsizlik, cezaevi, yoksulluk ya da mültecilik konumu gibi sosyal belirleyiciler, sağlık çıktıları açısından bambaşka anlamlara gelebilmektedir. Ayrıca araştırmalar planlanırken bu grubun, üzerinde “çalışma yapmaya değmeyecek kadar küçük bir popülasyon” olarak değerlendirilmesi eğilimi yaygındır (10).
Bu nedenle, LGBT bireylerin ihtiyaç ve önceliklerine, özellikle de sağlıkla ilgili hizmet ihtiyacının karşılanmasına yönelik çalışmalar görece az ve çok kıymetlidir. Callen-Lorde örneği, bu anlamda iyi örneklerden birini oluşturmaktadır.
Callen-Lorde Toplum Sağlığı Merkezi
Callen-Lorde’nin (11) işlevi en sade şekliyle şöyle tanımlanabilir: 1970’lerde New York’ta gönüllü sağlık profesyonellerince başlatılmış LGBT ve HIV/AIDS ile yaşayan bireylere yönelik olarak yapılandırılmış bir birinci basamak tıbbi hizmet birimi. Bizim sağlık sistemimizdeki karşılığı, tedavi hizmetleri de olan bir Toplum Sağlığı Merkezi (TSM). 40 yıl kadar önce, gönüllülük esasına göre çalışıp cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tarama ve tedavi hizmeti veren iki kliniğin, St. Mark Toplum Kliniği ve Gey Erkek Sağlığı Projesi’nin mirasını taşıyor. Bu iki klinik 1983’te birleşerek ABD’nin, yine çoğunlukla gönüllü çalışanlarıyla, topluma dayalı ilk HIV kliniğine de ev sahipliği yapan Topluma Dayalı Sağlığı Projesi’ne dönüşmüş. Bugün New York’ta tanımı ve işlevi düşünülürse, konusunda tek merkez.
Callen-Lorde TSM ismini, 1955-1993 yılları arasında yaşamış gey müzisyen ve AIDS aktivisti Michael Callen ile 1934-1992 yılları arasında yaşamış lezbiyen şair ve meme kanseri mücadelesinde hayatta kalmayı başaran Audre Lorde’den alıyor. Ülkenin özellikle büyük şehirlerinde benzer merkezler bulunuyor ve bir gelenek olarak isimlerini LGBT aktivizmleriyle saygınlık kazanmış ve hareket içinde öne çıkmış isimlerden alıyorlar. Callen ve Lorde, bu isimlerden ikisi. Merkez, New-York’ta yaşayan LGBT bireylere, içinde bulundukları tüm çeşitliliğe duyarlı ve nitelikli sağlık hizmet sunan ve bu hizmeti bireylerin ödeme gücünden bağımsız olarak veren bir toplum sağlığı merkezi. 2002’de LGBT bireylerin uğradığı sağlık eşitsizliklerini azaltmanın ne kadar önemli bir mesele olduğunun anlaşılmasıyla Federal Nitelikli Sağlık Merkezi haline gelmiş. Merkezden 2012’de yüzde 47’si sigortasız yaklaşık 15,000 kişi (12) ve 2013’de yüzde 37’si si sigortasız 15,500 kişi hizmet almış (13), ve hastaların yüzde 9’u şehir dışından gelenlerden oluşmuş. Ağırlıklı olarak bağışlar ve New York Şehri’nin, merkezin gelirleri içinde “sembolik” denebilecek ödenekleriyle finanse ediliyor. Merkezde ayaktan tedavi hizmetlerine ayrılmış altı ayrı klinik katının yanısıra bina içinde bir eczane ve bir laboratuvar bulunuyor. Mart 2013 itibarıyla idari ve tıbbi hizmet sunan 200 çalışanı mevcut. Birinci basamak hizmetler dışında yürütülen program ve hizmetler arasında mobil erişimli ergen sağlığı, HIV/AIDS bakımı, kadın sağlığı, akıl ve ruh sağlığı, destekleyici vaka yönetimi, ağız ve diş sağlığı, trans sağlığı, alternatif inseminasyon hizmetleri (14), cinsel sağlık ve sağlık eğitimi bulunuyor.
Hizmetlerin planlanması ve sunumuna topluluk bireylerinin de katılabilmesi için toplantı salonu olarak kullanılan bir alan da bulunuyor. İçeri girenlere daha sıcak ve samimi bir ortam yaratmak için her yerde özellikle bekleme salonları ve asansörlerde resimler ve müzik videoları kullanılıyor. Ayrıca kendi Koruyucu Hizmetler ve Erişim departmanlarının, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma ve diğer koruyucu sağlık uygulamalarıyla ilgili eğitim amaçlı hazırladıkları videolar da yayımlanıyor. Merkezin bir Topluluk Danışma Komitesi var ve temelde trans, lezbiyen, gey ve HIV pozitif bireylerden oluşuyor. Diğer aktivist kurum ve kuruluşlarla işbirliği içindeler.
Merkezde çalışanlar kendilerini rahatça ifade edebilmeleri için cesaretlendiriliyor; herkese ilk ismiyle hitap ediliyor ve kendini nasıl tanımladığı soruluyor. Özellikle trans bireylerde bu konu çok daha önemli. Sağlık çalışanları onlardan söz ederken, kendilerinin belirttiği cinsiyeti kullanıyor (İngilizce’de olan ancak dilimizde olmayan cinsiyet belirteçleri; “he”, “she”, “they” ya da “ze” (15)).
HIV konusunda tam bir takım çalışması söz konusu; hemşire, vaka yöneticileri/sosyal çalışmacılar, tıp doktorları ve hasta destek elemanları birlikte çalışıyorlar. Tıp doktorları uzman değil, aile hekimi ve sadece bulaşıcı hastalıkları değil bireyi bir bütün olarak ele alarak tedavi ediyor.
Trans bireyler gey ve lezbiyenlerden çok daha fazla risk altında, en kırılgan grupta oldukları için (16), sunulan hizmet çok daha hassas ve özellikli. Ortamı trans bireyler için daha cazip hale getirip, onları destekleyerek her tür sağlık sorunu ya da ihtiyacını rahatça ifade edebilmelerine olanak tanınıyor. Cinsel kimliklerine saygı ile yaklaşılan bir ortamda hizmet alabiliyorlar. Bu aslında, bir yandan “temel sağlık hizmetleri” felsefesinin olmazsa olmazı, diğer yandan da “zarar azaltma” yaklaşımının bir gereği. Temel sağlık hizmetleri zaten tanımı gereği ırk, cinsiyet, din ve nereden geldiğine bakmadan herkese eşit mesafede durmalı ve kucaklayıcı olmalı. Zarar azaltma yaklaşımında ise temelde şu soruya yanıt aranıyor: “eğer trans bireyler birinci basamaktan hizmet alamazlarsa ne olur?” Yardım alma davranışında gecikme, sağlık problemlerin çok geç yakalanabilmesi, tarama programlarından yararlanamama, cinsiyet değiştirme ameliyatlarının güvenli yapılmadığı uygulamalara yönelme, birçok komplikasyon riski ve daha pek çok olumsuz tutum ve sonuç.
Kliniğe gelen herkesin detaylı cinsel öyküsü alınıyor. Özellikle trans bireylerin geçiş esnasında yaşayabilecekleri sorunlar çok boyutlu: davranışsal ve sosyal; tıbbi (hormon terapisi) ve cerrahi (çene, göğüs, genitaller ve diğer beden bölgeleri). Hastanın aydınlatılmış onamı alınıyor. Bu da “zarar azaltma” yaklaşımının bir parçası. Hiçbir şekilde bir psikiyatrik değerlendirme istenmiyor çünkü bu durum bir ruhsal “patoloji” olarak görülmüyor. Ancak trans birey bu yönde bir hizmete ihtiyaç duyduğunu belirtirse, sevki yapılıyor. Hormon terapisi isteyenlere, bu tedaviden ne ümit ettikleri ve beklentileri soruluyor; gerçekçi olanlar destekleniyor, gerçekçi olmayanlarla ilgili bilgilendirme yapılıyor.
Merkezde belirtilen hizmetlerin yanında LGBT sağlık sorunlarıyla ilgili olarak savunuculuk çalışmaları da yürütülüyor.
Ve İstanbul...
New York’daki Callen-Lorde TSM, ana hatlarıyla böyle bir merkez. Amerika ve birçok farklı ülkenin büyük şehirlerdeki diğer benzerleri gibi (17-18-19), LGBT bireylerin ihtiyaçlarını önceliyor, kültürel olarak yetkin, duyarlı ve sürekliliği olan uygun hizmeti sunuyor. İstanbul da çok büyük bir şehir, bir megapol. Ve benzeri bir hizmet modelinin planlanmaması için hiçbir neden yok.
Üstelik LGBT bireylerin maruz kaldıkları ayrımcılık formları ve sağlık ihtiyaçları düşünülürse (20-21-22), önemli bir talep, gerek ve ihtiyaç var. Callen-Lorde örneğinde paylaşılan deneyimin, İstanbul’da benzer bir hizmetin planlanması ve yaşama geçirilmesi için bir çıkış noktası, itici güç ve özellikle bugün “LGBTİ Dostu Belediyecilik Protokolü” imzalayan başkanlarca yönetilen Kadıköy, Şişli ve Beşiktaş Belediyeleri için esinlenebilecek bir örnek olabileceğini düşünüyoruz. (YY/AA/NV)
* Öğr. Gör. Dr. Yeşim Yasin, Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı AD. / Öğr. Gör. Dr. Akif Akalın, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi AD.
** LGBT’nin açılımı “Lezbiyen, Gey, Biseksüel, Trans” dır. Son yıllarda kısaltma, Interseks’in de eklenmesiyle LGBTI olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak makalede LGBTI yerine LGBT kullanılmıştır. Bunun nedeni, yapılan sunum ve yararlanılan kaynaklarda, kısaltmanın bu şekilde yer almasıdır. Bunun dışında, interseks bireyleri kapsam dışında tutmak gibi bir niyet yoktur ve elbette makale boyunca bahsedilen sorunlar interseks bireyler için de geçerlidir.
Dipnotlar:
(1) Hareketle ilgili detaylı bilgi için lütfen www.insev.org.tr adresini ziyaret ediniz.
(2) Link BG, Phelan JC (1996). Understanding sociodemographic differences in health--the role of fundamental social causes, American Journal of Public Health, 86(4): 471-3.
(3) Mackenbach JP (2009). Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health’s biggest idea, Journal of Epidemiology and Community Health, 2009. 63: 181-4.
(4) İngilizcesi “Community-oriented Primary Care (COPC)”dir. Kavramsal olarak bugünün klasik halk sağlığı metodolojisiyle, birinci basamakta verilen tıbbi hizmetin birleşmesinden doğmuştur.
(5) Starfield S (2011). Politics, primary healthcare and health: was Virchow right? Journal of Epidemiology and Community Health, 65(8): 653-55.
(6) Starfield B (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York: Oxford University Press.
(7) Foucault M (2003). The Birth of the Clinic. London: Routledge.
(8) Fish J (2005). The Health and Health Care Needs of Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender People, UK Health Watch 2005: The Experience of Health in an Unequal Society, UK: Politics of Health Group, 76-80.
(9) Fish J, age.
(10) Fish J, age.
(11) Bu bölümde referans verilmeden kullanılmış bilgi, Callen-Lorde Toplum Sağlığı Merkezi’nde aile hekimi olarak çalışan Dr. Roona Ray’in sunumundan ve kendisinin izni dahilinde alınmıştır.
(12) Annual Report (2012). Callen-Lorde Community Health Center. New York. http://www.callen-lorde.org/graphics/2013/06/2012-Annual-Report.pdf (erişim tarihi:28.08.2014)
(13) Annual Report (2013). Callen-Lorde Community Health Center. s: 7. http://issuu.com/callenlorde/docs/2013_annual_report (erişim tarihi: 28.08.2014)
(14) Çocuk sahibi olmak isteyen LGBT çiftlere özel olarak tasarlanmış doğurganlıkla ilgili farkındalık, donör bulma, sperm saklanması gibi hizmetler sunan bir program.
(15) “Ze” İngilizce dilinde bulunan bir işaret sıfatı değildir, trans bireyler için üretilmiştir. Kadın ya da erkeği, yani cinsiyeti işaret etmez.
(16) Finlon C (2002). Health Care for All Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Populations, Journal of Gay & Lesbian Social Services, 14(3): 109-116.
(17) Mayer K, Appelbaum J, Rogers T, Lo W, Bradford J, Boswell S (2001). The Evolution of the Fenway Community Health Model, American Journal of Public Health, 91(6): 892-4.
(18) Myers JK, Koester KA, Dufour MK (2011). Barriers and Facilitators to Enhancing HIV Testing in Publicly Funded Primary Care Clinics: Findings From San Fransisco, AIDS Education and Prevention, 23(3): 84-95.
(19) Gervits M, Anderson M (2014). Community-Oriented Primary Care (COPC) in Barcelona, Spain: An Urban COPC Experience, International Journal of Health Services, 44(2): 383-98.
(20) Özbay C (2010). Nocturnal queers: Rent boys' masculinity in Istanbul, Sexualities, 13(5): 645-63.
(21) Başaran O (2014). "You are Like a Virus": Dangerous Bodies and Military Medical Authority in Turkey, Gender & Society, 28: 568-82.
(22) Yılmaz V, Göçmen İ, Atlay C (2014). “Herkes için Sağlık: LGBT Bireylerin Esenliğini Hedefleyen Sağlık Hizmetlerine Doğru”, Toplum ve Hekim, 29(4), yayım aşamasında.
Kaynaklar
Annual Report (2013). Callen-Lorde Community Health Center. New York. http://issuu.com/callenlorde/docs/2013_annual_report (erişim tarihi: 28.08.2014)
Annual Report (2012). Callen-Lorde Community Health Center. New York. http://www.callen-lorde.org/graphics/2013/06/2012-Annual-Report.pdf (erişim tarihi:28.08.2014)
Başaran O (2014). "You are Like a Virus": Dangerous Bodies and Military Medical Authority in Turkey, Gender & Society, 28: 568-82.
Finlon C (2002). Health Care for All Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Populations, Journal of Gay & Lesbian Social Services, 14(3): 109-116.
Fish J (2005). The Health and Health Care Needs of Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender People, UK Health Watch 2005: The Experience of Health in an Unequal Society, UK: Politics of Health Group, 76-80.
Foucault M (2003). The Birth of the Clinic. London: Routledge.
Gervits M, Anderson M (2014). Community-Oriented Prımary Care (COPC) in Barcelona, Spain: An Urban COPC Experience, International Journal of Health Services, 44(2): 383-98.
Link BG, Phelan JC (1996). Understanding sociodemographic differences in health--the role of fundamental social causes, American Journal of Public Health, 86(4): 471-3.
Mackenbach JP (2009). Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health’s biggest idea, Journal of Epidemiology and Community Health, 2009. 63: 181-4.
Mayer K, Appelbaum J, Rogers T, Lo W, Bradford J, Boswell S (2001). The Evolution of the Fenway Community Health Model, American Journal of Public Health, 91(6): 892-4.
Myers JK, Koester KA, Dufour MK (2011). Barriers and Facilitators to Enhancing HIV Testing in Publicly Funded Primary Care Clinics: Findings From San Fransisco, AIDS Education and Prevention, 23(3): 84-95.
Özbay C (2010). Nocturnal queers: Rent boys' masculinity in Istanbul, Sexualities, 13(5): 645-63.
Starfield B (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York: Oxford University Press.
Starfield S (2011). Politics, primary healthcare and health: was Virchow right? Journal of Epidemiology and Community Health, 65(8): 653-55.
Yılmaz V, Göçmen İ, Atlay C (2014). “Herkes için Sağlık: LGBT Bireylerin Esenliğini Hedefleyen Sağlık Hizmetlerine Doğru”, Toplum ve Hekim, 29(4), yayım aşamasında.
Teşekkür: Kafa açıcı sunumu ve paylaşımları için Dr. Roona Ray’a, ayrıca yapıcı eleştirileri için Volkan Yılmaz’a içtenlikle teşekkür ederiz.
