İngiltere'de gerçekleşen, son 30 yılın en ölümlü vakasıydı Grenfell Tower yangını. Yangının ardından oluşturulan soruşturma komisyonuna atanan başkan eski yargıç Martin Moore-Bick, iki yıllık araştırma, soruşturma ve belge analizinden sonra, birisi annesinin karnında 71 kişinin nasıl olup da yanan binadan zamanında kurtarılamayıp öldüğünü; binanın geride insanın içini ürperten ölü, kara bir iskelet bırakıncaya kadar nasıl olup da son dairesine kadar bir alev ve duman kümesine dönüştüğünü, bu ayın başında 1000 sayfaya yaklaşan bir raporla kamuoyuna açıkladı.
Soruşturmanın bu ilk raporunda, en çok tartışma yaratan; Londra İtfaiyesi'nin kusurlu olup olmadığını sorgulayan bölümlerde, 00.54'te alev alan buzdolabından başlayıp, açık pencereden binanın dış duvarına ve cephe kaplamasındaki panele sıçrayıp 15 dakika içinde 4. kattan hızla üst katlara yayılan yangının, bina içinde oluşturduğu dumanın 2.20'ye kadar henüz ölümcül bir risk oluşturmamışken, binanın nasıl olup da boşaltılmadığı, dahası alevlerin tüm cepheyi ve daireleri sardığı o zamana kadar neden insanlara evlerinde kalması yönünde direktif verildiğiydi.
İtfaiye "binayı terk etmeyin" demişti
Portekizli Miguel Alves komisyona sunduğu ifadede isyan ediyordu. Olayın ilk başladığı dakikalarda eşiyle birlikte asansörle 13. kattaki evlerine çıkarken, bir çiftin 4. katta asansörden indiğini, o sırada dumanları gördüklerini ve hemen binayı terk etmeye karar verdiklerini söyledi.
13. kata çıkıp çocuklarını uyandırıp, birlikte binayı terk etmişlerdi. O sırada aynı kattaki tüm komşuların kapısını çalıp çıkmaları gerektiğini söylemişti. Bazı komşuları, itfaiyenin dairelerinde kalması gerektiğini tavsiye edip evde kalmak için ayak diriyordu. Hatta evinden çıkmayı hamile eşinin merdiven boşluğundaki yoğun dumandan etkileneceğini ve itfaiyenin evde kalın direktifini öne sürüp reddeden 21.kattaki arkadaşı Marcio Gomez'i, 15 dakika sonra yeniden aramış ve kendi ifadesiyle binayı terk etmesi için 'yalvarmıştı'. Marcio ve ailesi, kendi çabalarıyla binadan çıkıp yangından kurtulanlar arasında, ama eşinin karnındaki yedi aylık bebeklerini kurban vererek.
Gomez ailesinden daha şanssız olanlar da vardı.
Aynı katta yan komşuları olan El Wahabi ailesi, daireden çıkıp inmeye başladıkları 1.30 civarı, itfaiye tarafından evlerine dönmeleri söylenince, ve aynı direktif itfaiye çağrı merkezi tarafından tekrarlanınca, itfaiye kontrol odasındaki görevlinin söylediği yatak odalarına üç çocukla birlikte girip, kurtarılmayı beklediler. Ama itfaiye o kata bir daha hiç ulaşamadı.
İtfaiye erlerinin bazılarının yangının çıkışından sonraki bir saat içinde binanın dış cephesinden hızla yayıldığını görmeleriyle, yangının kontrol altına alınamayacağını anladıkları, ve makul olan tek yolun binayı boşaltmak olduğunu düşündüklerini söyledikleri tanıklıklar mevcut. Bu tanıklıklar sırasında itfaiye eri Justin O'Beirne ve kıdemli er Daniel Egan, boşaltma gerekliliğinin çok aşikar olduğunu ama bu kararı verecek olanın kendilerinden daha üst kademede birisi olması gerektiğini söylediler.
Artık evlerinden çıkmanın imkansız hale geldiği 2.47'ye kadar 'yerinizde kalın' talimatını uygulayan itfaiyenin kontrol merkezindekiler, telefonda yardım isteyen, evlerinde sıkışıp kalmış insanlara, kendi dairelerine ve katlarına kurtarma görevlendirmeleri yapılmamasına rağmen, bu bilgiden habersiz olarak bir itfaiye erinin az sonra kendilerini kurtaracağını söylüyordu.
Bu konuşmalardan birisi soruşturmada özel olarak incelendi. 12 yaşındaki Jessica Urbano Ramirez, annesi gün içindeki ikinci temizlik işine gidip geldikten sonra bir arkadaşının çocuğu hasta oğlu için ona ilaç vermek üzere binadan ayrıldığından, ablası ve babası da henüz eve dönmediklerinden 20. kattaki dairelerinde yalnız başınaydı. Telefonla aradığı annesi ona, hemen aşağıya inmesini, kendisinin de apartman çıkışında onu bekliyor olacağını söylemişti.
Jessica, dairelerinden çıkıp 18. Kata kadar inmeyi başarmış ama yoğun dumanla karşılaşınca, annesine lütfen gelip beni al diyerek son kez aramıştı. Ardından dumandan kaçan insanların üst katlara çıkmasından dolayı kendisi de en üst kata dönmüş 23. Katta bir komşularının dairesine on kişiyle birlikte sığınmıştı.
Ablası, binanın aşağısında bir itfaiye görevlisine Jessica'nın bilgilerini vermiş ve yalnız bir çocuk olduğundan dolayı Jessica'nın kurtarılmasına öncelik verilmişti. Ne var ki, ilk denemesinde yangın konumuna alınamayan asansör 15. Katta kalıp içeri yoğun siyah dumanı çekişi nedeniyle, ancak ikinci denemesinde özel soluma kıyafetiyle 20. kata ulaşan itfaiye eri, anahtarla daireyi açıp Jessica'yı aradığı evde kimseyi bulamamış ve aşağıya inmişti.
Oysa aynı dakikalarda Jessica, itfaiye kontrol odasıyla telefon görüşmesindeydi ve 23. Kattaki dairede kurtarılmayı beklediğini söylüyor, görevli Sarah Russell tarafından da, aslında hiç gelemeyecek olan yardımın, az sonra ulaşacağı bilgisiyle sakinleştirilmeye çalışılıyordu.
Jessica'nın itfaiye hattına 1.30'da yaptığı arama, 54 dakika sonra sonlandığında açık telefon ahizesinde öksürük sesleri dinmiş, uzun sessizlik sonrası telefondaki görevli Russell, kapatma düğmesine acıyla dokunabildiğini soruşturma tanıklığında belirtmişti.
"Normalde böyle olurdu..."
Hakim, dokuz aydır kontrol odasında görevli ve daha önce hiç yangından kurtarma görüşmesinde görevlendirilmemiş, sadece bir gün eğitimli Sarrah Russel'a, Jessica'yı olmayan bir kurtarıcının gelmek üzere olduğu bilgisiyle, sahte bir güvenlik duygusu yaratarak tedbirsiz halde bıraktığının farkında olup olmadığını sorduğunda, Russell, onu rahatlatıp daha fazla bilgi almak istediğini ve normalde o yardımın da oraya ulaşmış olacağını umduğunu söylüyordu: 'Normalde böyle olurdu.'
Soruşturma komisyonu ve medya tarafından canlı olarak yayımlanan tanıklıklar sırasında yangının ilk amiri olarak atanan Michael Dowden dahil pek çok itfaiye görevlisi, eğitimsiz, donanımsız, bilgisiz ve gerekli iletişim prosedürleri ve teknolojilerinden yoksun olarak, yetersizliklerini ifade etmekten utanarak, zorlukla ifadelerini tamamladılar.
Eğitimsiz, bilgisiz ve çok katlı binalarda boşaltma ve dış cephe yangınları dahil bilgilerden yoksun olan alt kademe itfaiye erlerinin desteksiz ve yalnız kaldıkları, karar yetkisine sahip olanların ise olaya çok geç müdahil olduğuydu.
Tüm bunlara karşın Londra İtfaiye Müdürü, soruşturma başkanınının bir daha olsa, o gece neyi farklı yapacakları sorusuna, 'hiçbir şeyi', diye karşılık vermesi, yakınlarını evde kaldıkları için kaybeden insanları öfkelendirdi.
Ama facianın tek bir kuruma yüklenemeyecek kadar büyük olduğu, ve aslında sanık sandalyesine oturtulan Londra İtfaiyesi'nde olan bitenin, tüm bir sistemin bilerek yarattığı bir boşluğun sonucu olduğunu da gösteren pek çok emare var.
Devletin inşa ettiği ve yıllarca yönettiği binaların idaresinin Özyönetim Hakkı (Righ To Manage) kanunu uyarınca isterlerse kira ya da hak sahiplerinin kendilerine verilmesini öngören reform, bina sakinlerinin, devletin kiracılarını ihmal edişinin önüne geçebileceği düşüncesiyle gerçekleştirilmişti.
Oysa Grenfell Tower'ın bakımını ve idaresini üstlenen Kensington ve Chelsea Kiracı Yönetim Kurumu (KCTMO), bu tür bir özyönetim hakkını uygulayan kat maliklerinin değil, profesyonel olarak konut yönetim alanında çalışan insanların görevli olduğu ve yaklaşık on bin binadan sorumlu İngiltere'nin en büyük Kiracı Yönetim Kurumu'na dönüştüğünde kendi sorunlarına sahip çıkan bir kooperatif özelliği taşımaktan çok uzaklaşmıştı bile. Kendi komşularını dinlemeyen, dikkate almayan ve can güvenliği ile ilgili önlemlerin alınması için mülk sahibi konumundaki Belediye'yi sıkıştırmaktan ziyade, belediyeyi parayı sağlayan müşteri olarak, kat sakinlerini ise bastırılması gereken bir sorun çıkarıcı ve geciktirme nedeni olarak gören bir yapı kurulmuştu.
2012 ile 2016 arasında Grenfell Tower'a üç kat ve dokuz daire ilave etmek, ve dış cephe izolasyonunu ve görüntüsünü yenilemek için yapılan yenileme çalışmaları boyunca, kat sakinleriyle KCTMO arasında süren ve bir kısmı yangın güvenliğini içeren konularda, kiracılar şirketler tarafından tehdit edildiklerini, TMO tarafından paranoyak, sürekli sorun çıkartan ve işlerin gecikmesine yol açan sorun çıkarıcılar olarak görüldüklerini, yenileme çalışmalarındaki tek motivasyonun maliyet ve süre olduğunu söylediler.
Bina sakinlerinin %90'ı 4 yıl süren yenileme çalışmalarından şikayetçi olduklarını, %68'i KCTMO tarafından aşağılandıklarını ya da tehdit edildiklerini söylediler.
Bina sakinleri tek tek hak arayamadıklarını görünce, bir takım platformlar, tüketici birlikleri oluşturmuşlar ve tartışmaları kamuya açık hale getirmişlerdi. Grenfell Eylem grubu adı altında bir grup kiracıdan oluşan platform, yangından altı ay önce online bloglarında şunu paylaşmıştı:
KCTMO'da tahakküm edenleri bulup, yargı önüne çıkaracak en muhtemel nedenin çok katlı büyük bir binada çıkacak ciddi bir yangın olacağı kanaatindeyiz. KCTMO, 2013 yılında Grenfell Tower'da dehşet verici voltaj yükselmeleri yaşandığı dönemde, arızalı bir kablonun sebebiyet verdiği anlaşılan büyük bir yangının da zar zor önüne geçebilmişti. Bu olayın ciddiyetine dikkat çekmek için yaptığımız girişimlerin üzeri RBKC Araştırma Komitesi'nin yardımıyla kiracıların ve kat maliklerinin meşru endişelerini incelemeyi reddeden KCTMO tarafından örtüldü. Grenfell Tower yangın güvenliği konusunu bir çok kez blog yazısı yaptık ve tüm bu sorgulamaların, bir yangının KCTMO'nun binalarından herhangibirini etkilemesi ve öngördüğümüz can kayıplarının yaşanması durumunda, KCTMO'nun kötü güvenlik sicilini gösteren, mahkum edici bir kanıtlar dizisinin önemli bir parçasını teşkil edeceğine inanıyoruz.
Kensington ve Chelsea belediyesi, KCTMO'nun tüm güvenilirliğini ve itibarını kaybetmesini sebep göstererek iş sözleşmelerinin tamamını üzerine alarak, kurumun tüm faaliyetleri sonlandırıldı.
Şirketin, yangın gecesi, kendi posta kutusuna gelen bina planını ve dairelerde kalanların bilgilerini saatler süren gecikmeyle yetkililere veren, ve sonrasında istifa eden başkanı ise, kamu soruşturmasına ve açılacak davalara yanıt vermek, yardımcı olmak dışında bir işi kalmayan kurumdan, hala yılda 100,000 poundun üzerinde maaş almakta. KCTMO'nun, buna verdiği yanıt ise, araştırmalar için verilen destek nedeniyle, kanıt sunmaların, yardımcı olmanın da tam zamanlı bir iş olduğu.
Hukuksal süreç
Yangının binanın tamamına yayılmasının temel nedeni olan 2016 dış cephe yenilemesinin yürütücü firması Rydon ise, yangına ait kamu soruşturmasının ilk aşamasının açıklandığı aynı günlerde, devletin yüksek binaların inşaat işleri için öngörülen 30 milyarlık toplam iş havuzu için onaylı yürütücü iş ortakları listesinde yer alan 12 firmadan birisi olarak ilan edildi. Bina sakinleri ve yangında yakınlarını kaybedenlerin kurduğu Grenfell United platformunun ve medyanın tepkisiyle, Sosyal Konut, Toplum ve Yerel Yönetimlerden sorumlu bakan, firmaya yeni tekliflere dahil olmaması direktifi verildiğini bildirdi. Yanlış zamanlamadan dolayı kamuoyu tepkisi gelmese, ölümlerden sorumlu tutulan bir inşaat firmasının ölümlerden sonra da karını katlamayı sürdürecek olabileceği bilgisi, ekonomik düzenin insanların hayatına nasıl bir değer biçtiğinin de ipucunu veriyor.
Binanın değişik aşamalarında yangını hızlandıran ve yayan unsurlarından sorumlu tasarımcı ve yürütücü firmalar soruşturmaya verdikleri ifadelerde, savunma ile gerçekleri çarpıtma arasında gri bir alanda ifadeler sundular.
İçindeki yanıcı polietilen tabakadan dolayı hızla alev alan, alüminyum dış cephe panellerinin üreticisi Arconic, kamu soruşturmasının ilk etabının araştırmanın kuruluşu itibarıyla nihai olmaması nedeniyle yangının gelişimi hakkında kesin sonuçlara varmayı mümkün kılamayacağını söyledi.
Yangının yatay yayılımının, alüminyum panellerin kendisinden değil de, arkasında yer alan ve kendilerinin sorumluluğu olmayan yalıtım malzemelerinden kaynaklanmış olabileceğini iddia etti.
Oysa bilirkişi raporlarıyla ve video görüntüleriyle desteklenen belgeler, çatıya kadar yayılan alevin, tutuşabilir alüminyum kompozit malzemeyle yapılan saçak silmesi boyunca binayı yatay olarak dolaştığını belgeliyordu. Rydon da benzer şekilde dış cephedeki yayılmanın neden kaynaklandığının şu aşamada tam olarak bilinemeyeceğini, diagonal yayılımın da yangının normal yangın dinamikleriyle açıklanabileceğini söyledi.
Oysa videolarda ve bilirkişi raporlarında çatı silmesinden eriyen ve aşağıya doğru damlayan polietilen parçalarının diagonal yayılmayı yarattığı görülüyor.
Rydon, Arconic, Celotex, Kingspan firmalarının üsteleniciliği ve üretimleriyle, KCTMO'nun yürütücülüğü ve Kensington Chelsea Belediye'nin denetimleriyle gerçekleşmiş yenileme çalışmasının regülasyondaki 'dış duvar ve cephenin yangının yayılımına yeterli şekilde dayanım gösterecek şekilde tasarlanması ve yapılması' kuralına uymadığıı bir gerçek. Ölümlerde bu firmaların her birinin payı olduğu da. Ama suçlamaların hangi yönetim kademesine kadar ilerleyeceği; firmaların ve yöneticilerin bundan ne zarar göreceği hala bir muamma.
Yargıç, sistemsel sorunların, örneğin bina regülasyonlarındaki boşluğun, denetimlerdeki, firmaların uyması gereken yükümlülüklere uyup uymadığının denetlenmesindeki eksikliklerin ve bunlara ilişkin önerilerin sunulacağı ikinci raporun 2021'den önce yayımlanmasının mümkün olmayacağını bildirdi. Bu da savcılığın ancak 2021 sonunda rapordan çıkacak bilgileri de göz önüne alarak davaları başlatacağı ve yangından beş yıl sonrasına kadar kimsenin mahkeme önüne çıkamayacağı anlamına geliyor.
Grenfell United platformu bunun ne kadar can acıtıcı ve adaletin gecikmesinin kendi yakınlarını kaybedenlerin hayatını nasıl etkilediğini söylese de, savcılık yasal bir bağlayıcılığı olmasa da kamu soruşturmasının son raporun açıklanmasından önce yapılmasının yanlış olacağını bildirdi.
İngiltere'de kamu soruşturmaları, kamu adına gerçeklerin, ya da suçluların ortaya çıkmasını, ya da olayın, trajedinin bir daha gerçekleşmemesi için yapılması gerekenleri kamuya açık bir şekilde tartışmak misyonuyla yola çıksa da, verimli işleyişini ve amaçlanan sonuca ulaşılmasını engelleyen pek çok faktör var. Planlanan süreden çok daha uzun sürmesi, adli süreci yavaşlatması, ilgili konularda günlük çalışan dernek, vakıf ve kişilerin müdahil edilmemesi, politika geliştirme konusunda uzmanlıktan yararlanılmamasıyla, süreci bilen ve yaşayanlarca çokça eleştiri alan bir politik aygıt.
Üstelik hükümet tarafından başlatıldığı ve yasal gücü paylaşan gruplardan atanan çoğunlukla yargıç ya da polis emeklilerince yürütüldüğü için hükümete ve politika yapıcılara yöneltilecek suçlamanın politik nezaket çerçeveleri içinde fazla ihtiyatlı kalmak zorunda oluşu; iş,i olayı ve suçlamaları açığa çıkarmak olan bu meslek gruplarının aynı zamanda vakıf olmadıkları alanlarda politika önerileri sunmalarının beklenmesi de teknik gözüken bir sürecin aslında fazlasıyla politik olduğunun bir göstergesi.
Önemli soruşturma raporlarının kamuoyuna açıklanmasının, politik çekişmelere, pazarlıklara konu oluşu, takvimdeki gecikmelerin de politik olabileceği şüphesi uyandırıyor.
Grenfell soruşturmasında da korkulan, devletin acil önlemleri ve değişiklikleri, sorumluların bulunmasını, daha doğrusu sorumluluğun üstlenilmesini geciktirip, raporlamaları ve önlemleri zamana yayarak, toplumsal tepkilere göre süreci yönetiyor olma ihtimali.
Aslında demokratik görünen bu aygıtla, devlet kendisine yönelen tepkiyi, araştırmanın sonucunu bekliyor olmakla ötelerken, soruşturmanın da ne kadar süreceği konusunda soruşturma komisyonundan incelemesi istenilen kapsamı sorularıyla genişletip, daraltarak kontrol altına alabiliyor, ya da örneğin Irak savaşına müdahil olma soruşturmasındaki gibi kendisinin onayı olmadan kamuoyuna açıklanmasını engelleyebiliyor.
Ayrıca suçun isnadı sırasında kurumların hangi kademelerine kadar uzanacağıyla ilgili, tavrını raporun açıklanmasından sonra belli edebiliyor. Soruşturmanın yasal bir sonuca gitmesi ve dolaylı sorumluluktaki hiç kimseye suç atfetmesinin mümkün olmadığı gibi, hükümetin -eğer soruşturma tamamlanıncaya kadar aynı hükümet iktidarda kalabildiyse- önerileri yanıtlama ve gerçekleştirme sorumluluğu da yok.
Grenfell Tower'da olan yangının yayılım hızı açısından bir benzeri 2008 yılında, Londra'nın Southwark belediyesi sınırları içindeki Camberwell semtinde 14 katlı Lakanal House'da meydana gelmiş ve 6 kişinin ölümüyle sonuçlanan yangından sonra atanan sorgu hakimi, uzun incelemelerden sonra bakanlığa gönderdiği mektupta şöyle yazmıştı:
Yorumu oldukça zor olan B4 Bina Regülasyonunun özellikle binanın dış yüzeyinden yayılan yangınlarla ve önerilen yeni bir işin binanın mevcut yangından korunma özelliğini azaltıp azaltmayacağına dikkat edileceği şartlarla ilgili olarak açık bir rehberlik görevi görecek şekilde bakanlığınızca gözden geçirilmesi tavsiye olunur.
Aynı mektupta sorgu yargıcı, yüksek katlı binalarda yangın söndürücü su serpme aletinin dairelere eskiden olduğundan daha az maliyetli ve kat sakinlerine çok az rahatsızlık verecek şekilde yerleştirilebilmesinin mümkün olduğunu hatırlatarak, bunun bakanlıkça teşvik edilmesi ve geçmişe yönelik olarak su serpmesi olmayan dairelerde uygulanmasını önermişti.
Yüksek katlı binalarda yayılan yangınla ilgili olarak daire sakinlerine verilecek tavsiyeye dair belirsizlikler olduğu söylenen bölümde ise, itfaiyenin tavsiyesinin 'evinizde kalın' durumundan, 'bina dışına çıkın' uyarısına döndürülmesi için ve bu geçiş sırasında neler yapılacağı ve bu tavsiye değişikliğinin bina sakinlerine nasıl duyurulacağıyla ilgili olarak konsolide edilmiş bir ulusal yangınla mücadele kılavuzunun bakanlık tarafından yayımlanmasını tavsiye ediliyordu.
Bu politikanın yokluğu Grenfell Tower yangınında itfaiye görevlilerinin 'yerinizde kalın' talimatı yerine ne koyacaklarını bilmez halde saatler geçirmelerinde, uyarı güncellendiğinde ise 'evinizde kalın' denen oturanlara, evlerini terk etmeleri gerektiği bilgisinin ulaşamamasında , ulaştığındaysa pek çoğu için çok geç kalınmış olmasında büyük payı olduğu soruşturma raporunda da kabul edilen bir gerçek.
Grenfell raporunda bu iki olaydaki benzerliklere ve son bulgulara itfaiye müdürünün tepkisizliğine dikkat çeken hakim, itfaiyenin öğrenen bir kurum olmadığını gösterdiğini ifade ediyordu.
Belki de öğrendikleri şey, devletin ve devlet kurumlarının sorumluluğu yerine, herkesi rahatlatacağı için ölenlere ve bunca aşağılama ve yıllar süren ve rahatsızlık veren tadilatlara rağmen o binada yaşamak zorunda kalanlara atmak. Raporun, geçen iki hafta boyunca kamuoyunda tartışıldığı sırada, Muhafazakar Parti'nin Avam Kamarası grubu lideri Jacob Rees Mogg'un Grenfell'de hayatını kaybedenlerin aklı selimle davranıp yanan binayı terk etmedikleri için öldükleri ve bu tartışmada sınıfsal ve ideolojik bir analizin anlamsız olduğuna dair sözleri çok tepki toplamıştı.
Ama aslında söylenmeyen ve düzenin topluca yapmaya çalıştığı şey de tam olarak buydu. Jeremy Corbyn'in raporun açıklanışından sonra parlamentoda dediği gibi bu ölüm varlıklıların başına gelmezdi.
Muhafazakar Parti Milletvekili Andrew Bridgen'in meslektaşı Rees Mogg'a referansla savunduğu gibi daha zeki oldukları için değil, o binalarda yaşamayacakları, etraflarına örülen mezar kaplamayı atmak için yeterli nüfuza ve maddi güce sahip oldukları, ve bina sahibi ve yöneticisi olan firmaların da onların sesini asla bastırmayacakları için.
Grenfell Yangını ve soruşturma süresince yaşanmakta olanlar, Batı demokrasilerinde bireysel haklara dair onca mevduata karşın, bireyin kurumlara karşı ne denli güçsüzleştiğinin ve hayatının değersizleştirildiğinin bir kanıtı olarak önümüzde duruyor. (VA/PT)