Sağlık politikaları ve sağlık sistemleri karmaşık bileşenlerin, dinamiklerin ve süreçlerin etkilediği bir konu başlığıdır. Politikaların gerek yerel gerek küresel değişimlerden hâkim paradigmalardan ve egemen ideolojilerden etkilendiği ve bu politikaların nüfus yapısı, gereksinimler, sağlık insan gücü, sağlık kurumları altyapısı, tıbbi teknoloji gibi çok sayıda bileşeni de içerdiği söylenebilir. Bu bağlamda sağlık politikalarının ve sağlık sistemlerinin ele alınması sadece sağlık eksenli politikaları içermez, daha doğru bir deyişle sağlık hastalıkla özdeşleşen ve sadece biyolojik süreçlere indirgenen bir kavram olmadığı için kalkınmadan çevreye, sosyal politikalardan sanayi ve istihdam politikalarına kadar hemen her politika sağlık politikalarını ilgilendirir ve bu politikaları etkiler. Elbette sağlık sadece hastalık olarak görüldüğünde işler değişir, o zaman daha çok uzman doktorun, daha çok hastanenin, daha çok MR ve tomografi cihazının, daha çok ilacın sağlık getireceği düşünülecektir. Oysaki sağlığın ön koşulları şöyle tanımlanmıştır: Barış, barınak, eğitim, gıda, gelir, istikrarlı bir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyal adalet ve eşitlik. Sağlık sistemi tartışmalarını da bu bağlamsal zeminde yapmak gerekir.
Sağlık sistemlerinin karmaşık yapısı konuyu ele almayı da güçleştiriyor. İdeal mükemmel bir sağlık sistemi var mı, bu soruya yanıt vermek zor ancak iyi sistem ülkenizin gerçeklerine, nüfus yapısı, insan gücüne, ekonomik olanaklarına, sosyal ve kültürel yapısına uygun, kapsayıcı sağlık sistemidir diyebiliriz. Örneğin sağlığa çok para harcamak sağlık açısından olumlu bir tabloya ve sağlık göstergelerine sahip olmaya yetmeyebilir. Harcanan paranın hangi önceliklere göre ve hangi yollarla harcandığı önemlidir. Harcanan paranın kaynağının vergi ve genel bütçeden mi, sosyal sigortadan mı, cepten mi sağlandığı önemlidir.
Sağlık sistemlerinde devletin rolü bu tartışmada önemli bir başlıktır. Devletin ve kamunun sistemde kilit rol oynayıp oynamadığı, kurumların yapısı dikkate alınması gereken faktörlerdir. Sosyal devlet uygulamalarının ön planda olduğu dönemde sağlık sistemlerinde kamu ve devletin rolü önde gelirken yeni liberal politikaların yaygınlaştığı dönemlerde özel sağlık sektörüne alan açılmıştır.
Sağlıklı işgücü ihtiyacı da sağlığın ve sağlık kurumlarının yapılanmalarını etkilemektedir. Emeğin ertesi gün işbaşı yapabileceği emek gücünün sağlıklı tutulması gereksiniminin arttığı dönemlerde sağlık hizmetleri farklı bir rol üstlenirken esnek üretimin yaygınlaştığı, yedek işsizler ordusuyla şekillenen değişimlerle sağlık hizmetleri de bu değişime ayak uydurmaktadır.
Türkiye de bu kapsamda sağlık sisteminin değişimi içinden geçilen tarihsel döneme ve egemen politikalara göre şekillenmiştir. Cumhuriyetin ilk döneminde bulaşıcı hastalıklarla mücadele eden, ülkeyi ayakta tutmaya çalışan, kırsal alana sağlık hizmetlerini ulaştırmaya, ülkenin aşıdan seruma ihtiyaçlarını kendi olanaklarıyla karşılamaya çalışan, personel, kurumsal altyapı eksikliklerini gidermeye çalışan ve imkansızlıklarla boğuşan bir sağlık sistemi kurulmaktaydı. Bir yandan oldukça yetersiz olan hekim ve hekim dışı sağlık personeli ihtiyacının karşılanması için kapsamlı düzenlemeler getirildi, sağlık hizmetlerinin koruyuculuğa odaklanması ve devletin bu konuda sorumluluk üstelenerek hizmeti yaygınlaştırması için sağlık örgütleri kuruldu, tedavi edici hizmetleri ve hastaneler yerel yönetimlere bırakıldı, yerel yönetimlere hastane yönetimi konusunda örnek olması için ülkenin farklı bölgelerinde numune hastaneleri açıldı, bulaşıcı hastalıklarla mücadele öncelendi, trahom, sıtma, lepra ve frengi hastalıklarına yönelik özel bir yapı kuruldu. Sağlık sisteminde önemli bir yeri olan Hıfzıssıhha Enstitüsü’nü ve Hıfzıssıhha Okulu bu dönemde kuruldu.
Kırklı ve ellili yıllarda sağlık sistemindeki önemli gelişmeler İşçi Sigortaları Kurumu’nun kurulması ve hastaneler kurmaya başlaması, Verem Savaş Dispanserlerinin yaygınlaşması, ülke genelinde sağlık merkezlerinin kurulması, Sağlık Bakanlığı’nın tedavi hizmetlerinde de rolünü etkinleştirmeye başlayarak hastaneleri de kendine bağlamaya başlaması ve yeni hastaneler açması ve ülkede ikinci tıp fakültesinin kurulması başlıklarında dikkati çekiyordu. Bu dönemde dünyada da ikinci dünya savaşı sonrası sağlıkta hızlı bir değişim yaşanmaktaydı. Dünya Sağlık Örgütü’nün kurulması, sosyal güvenlik uygulamalarının ve sağlık kurumlarının yaygınlaşması, özellikle İngiltere’de devletin sağlık alanındaki rolünün eşitsizlikleri gidermede en kritik faktör olduğu vurgusuyla vergilerle finanse edilen ulusal sağlık sistemi kurulması, sosyalist ülkelerinin kamucu sağlık sistemleri bu gelişmelerden bazıları olarak sıralanabilir.
1960’lı yıllar Türkiye’de yeni bir sağlık sisteminin kapısını araladı. Aile hekimliği sistemine geçişle birlikte kapatılan sağlık ocakları kurulmaya başlandı. Sağlık hizmetlerinin “sosyalleştirilmesi”ni amaçlayan, sağlık ocakları ile koruyucu ve tedavi edici hizmetleri yaygınlaştıran bu modelin ilkelerinden bazıları eşit ve sürekli hizmet, entegre hizmet, kademeli hizmet, katılımlı hizmet (hizmete toplum katılımı), nüfusa göre hizmet, ekip hizmeti, basamaklı hizmet ve sevk sistemi, sürekli eğitim, alt yapı teminiydi.
Seksenli yıllara gelindiğinde dünyadaki yeni liberal politika rüzgârı Türkiye’de de esmeye başlamıştı. Dünya Bankası’nın Nüfus, Sağlık ve Beslenme Bölümü “Türkiye Sağlık Sektörü Araştırması” 1986’da yayınlandı. Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda (1985-1989) “Kamu sağlık kurumlarında rasyonellik ve verimliliğin sağlanması, sağlık kurumlarında işletmecilik anlayışının getirilmesi, özel sağlık kurumlarının ücretlerini kendilerinin belirlemesi”, kamu sağlık kuruluşlarının dışarıdan hizmet alması (özel sağlık kurumları ve özel hekimlerden) başlıklarına yer veriliyordu. 1987’de yapılan düzenleme ile “Kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşlarının kamu tüzelkişiliğine haiz sağlık işletmesine dönüştürülebilmesi” sağlandı. Türkiye Dünya Bankasından 1989-1997 yılları arasında “sağlık, beslenme ve nüfus” konularında projeler yapmak için toplam 239,5 milyon dolar tutarında üç kredi aldı. Sağlıkta “proje” dönemi başlamıştı. Hızla uygulanacak değişikliklerin tartışıldığı “Ulusal Sağlık Kongreleri” düzenlendi. Bu kongrelerde bugün aşina olduğumuz üç ana düzenleme öne çıkıyordu: “Aile hekimliği, genel sağlık sigortası ve özelleştirme”,.
1993 yılında Sağlık Bakanlığı Ulusal Sağlık Politikası dokümanında yol haritası şöyleydi:
– Sağlık Bakanlığı “merkezi, operasyonel sorumluluklarını oluşturulacak bölge yönetimlerine devredecek, kendi “asli görevlerine” dönecekti. Bu asli görevler “sektörü tek elden planlayan politikalar üreten ve denetleyen bir kurum” olarak tanımlamıştı.
– Kamu hastanelerinin özerkleşmesi sağlanacak, kendi kaynakları hakkında karar veren ve bu kaynakları kullanan işletmeler haline getirilecek, hastane çalışanları, bu işletmelere katkıları oranında ücretlendirileceklerdi.
– Genel Sağlık Sigortası kurulacak, aile hekimliği sistemine geçilecekti.
– Yol haritası 2000 yılına kadar reformun tamamlanmasını öngörüyordu.
Reformun yol haritası piyasa eksenliydi. Bu dönemde hükümetler değişse de sağlıktaki piyasa eksenli değişimin yönü değişmiyordu. 2003 yılında Sağlık Dönüşüm Programı’nın başlamasıyla yeni bir aşamaya girildi. Program başta Türk Tabipler Birliği (TTB) olmak üzere ciddi bir karşı duruşla karşılandı. İş bırakma eylemler ardı ardına geldi, önce 5 Kasım 2003’te sonra 24 Aralık 2003’te ve 10-11 Mart 2004’te. Sağlık meslek örgütleri düzenlemelere tepki gösteriyor ve seslerini yükseltiyordu.
Yirmi yılını tamamlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) sağlık alanını yeniden düzenledi. Özel sektörün teşvik edilmesi kamu sağlık kurumlarının da rekabete uygun yapısal dönüşümlerden geçirilmesi, hekim ücretlerinde performansa dayalı ek ödemelerle ücret esnekleştirmesi, sevk sisteminin kaldırılması, özel hastanelerin doğrudan başvuru yapılabilecek ve SGK ile anlaşma yapabilecek bir konuma getirilmesi, kamu özel işbirliği modeliyle kurulan şehir hastaneleri modeliyle özel sektöre hizmet sunumunda alan açma ve fon transferi sağlama, hastane ve uzman odaklı bir sağlık sisteminin yaygınlaştırılması bu dönemin dinamikleriydi. Bu son dönemde şehir hastaneleri gibi Kamu Özel İşbirliği projeleri yaygınlaştı. Eski sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın Bakanlık devir teslim töreninde yaptığı konuşmada 18 şehir hastanesinin bütçeye 25 yıllık yükünün 322 milyar Avro olduğunu açıklaması şehir hastanelerinin nasıl bir yük getirdiğini gözler önüne serdi.
SDP’nin hekim seçme özgürlüğü, özelden yararlanma vaatleri hekim ve hastayı karşı karşıya getirdi, sağlık harcama istatistiklerindeki son rakamlar hanehalkı harcamalarının yani cepten ödemelerin arttığını gösteriyor. 2021 yılında 56 milyon TL olan cepten harcama miktarı 2022’de iki katına çıktı. İnsanlar sağlık için ceplerinden daha fazla para harcıyorlar. GSS prim borcu olanlar sağlık hizmeti alamama tehlikesiyle karşı karşıya ve bu tehdidin 9 milyon kişiyi kapsadığı tahmin ediliyor. SDP’nin önemli bileşenlerinden biri “güçlendirilmiş temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği ve etkili, kademeli sevk zinciri” ve “Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü” idi. İkisinin de gerçekleşmediği aşikâr. Aile hekimliği sistemi sorunlarla dolu, sevk zinciri 2007’de kaldırıldı. Sağlık çalışanları tükenmişlik, şiddet ve can güvenliği sarmalında.
Bugüne dair temel saptamaları aşağıdaki gibi özetleyebiliriz:
Artan bir eşitsizlik ve yoksulluk sarmalındayız.
Sağlığa milli gelirden ayrılan payımız düşük, yapılan harcamanın verimliliği tartışmalı.
Nüfusa göre sağlık çalışanı sayısı düşük ve dağılım dengesiz.
Sevk sistemi yok, entegrasyon sorunları var basamaklar arası bütünlük yok.
Kronik hastalık yükümüz fazla.
Kışkırtılmış sağlık hizmet kullanımı söz konusu ve bu sorun çözülemiyor.
Koruyucu sağlık hizmetlerinin etkinliği ayrı bir sorun.
Özellikle üniversite ve eğitim hastanelerinde eğitim-hizmet-araştırma dengesi şaşmış durumda
Özel sağlık sektörü ve Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) yapısal bir unsur haline gelmiş durumda. Mevcut politikalar özel sektörü teşvik ederken kamu sağlık kurumlarının yapısını dönüştürüyor.
Bugün için Türkiye’de sağlık sisteminin bir yandan kendi sistemini yeni liberal politkalar ekseninde «reforme» eden öte yandan da “sağlık pazarında” bölgesel ve küresel bir sağlık aktörü olmaya çalışan bir politika izlediği söylenebilir. Bu politika son çete olayında da görüldüğü gibi derin sorunlara neden oldu, oluyor. Sağlık politikalarının ve sağlık sisteminin bu eksen sapmasını nasıl kamucu bir eksene döndürmek gerektiği giderek sağlık sonuçları itibarıyla daha acil bir durum olarak önümüzde duruyor. Hem kapıda muayeneyi bekleyen hasta hem de içerde can güvenliği tehlikede hekim için.
(CIY/RT)
