Belediyelerde sağlık ve sağlık hizmeti - V

Bu hafta, “Belediyelerde sağlık ve sağlık hizmeti” yazı dizisinin kavramsal çerçevesi için son bölümdeyiz.

Sağlıklı olmanın koşulları

İlk toplumların milyonlarca yılı, emek üretkenliğinin bir üreticinin artı ürün üretmesine izin vermeyeceği koşullarda yaşanmıştır. İlk sınıfsız toplumlar olarak adlandırılan bu dönem, komün hukukunun egemen olduğu, üretimin kolektif olarak gerçekleştirildiği ve “ürünün” ortaklaşa tüketildiği bir döneme karşılık gelmektedir. Toplum, üyelerinin temel gereksinimlerini karşılanabildiği kadar ve gereksinim ölçütüne göre eşitçe karşılamıştır. Toplum üyelerinin toplumsal yaşantının bütün alanlarındaki eşitliği (sonuçta eşitlik) bir önceki bölümde tanımlanan, “sağlıklı olmak”ta da eşitliği getirmiştir.

Üretici güçlerin gelişmesinin belirli bir aşamaya gelmesiyle üretim ilişkilerinin değişime uğraması sonucunda eşitlikçi komün hukuku bozulmuştur. Emek üretkenliğinin artması ve bir toplum üyesinin kendi beslenme gereksiniminden fazlasını üretmesine olanak vermesi, toplumsal iş bölümünü ve özel mülkiyeti, bu da eşitsizliği ortaya çıkarmıştır. Başlangıçtaki eşitsizlik, diğer emekçilerin artı(k) ürününe el konulması yoluyla daha da artmış ve sömürüye dayanan üretim ilişkilerinin gelişmesine neden olmuştur. Üstyapı kurumları da sömüren sınıfın egemenliğini yeniden üreten ve güçlendiren bir özellik kazanmıştır. Toplumun sömüren-sömürülen karşıtlığı ile sınıflara bölündüğü yaklaşık son 7-6 bin yıl, sömürünün biçiminin değiştiği; köleci, feodal ve kapitalist üretim biçimleri birbirini takip etmiştir.

Sınıflı toplumlarda farklı mülkiyet ve artı(k) ürüne farklı el koyma biçimlerinin belirleyiciliğinde, farklı sınıflar arasındaki sınıf çatışmalarının getirdiği siyasi devrimlerle ortaya çıkan çeşitli toplum biçimlerinin en temel benzerliği, sınıfsız toplum biçimlerinde yaşanan, toplumun bütün üyelerinin gereksinimlerinin karşılanmasının (sonuçta eşitliğin) ortadan kalkmış olmasıdır. Bu durum, toplumun üyelerinin, insanın biyolojik bütünlüğü ve sağlıklı olması için karşılanması gereken asgari gereksinimlere, ait oldukları sınıfsal konuma göre sahip olup olamama durumunu da beraberinde getirmiştir. Başka bir ifadeyle, insanın içinde yaşadığı toplum biçimi sağlıklı olması için zorunlu olan öğelere ulaşıp ulaşamamasının ya da ne düzeyde ulaşabileceğinin temel belirleyicisidir. İşte sözü edilen nedenlerle, sağlıklı olmak bireysel-kişisel bir durum değildir. Toplumsal yaşantının bir ürünü ya da sonucudur. Ve biyolojik farklılıklar dışında, temel olarak egemen toplum biçimi tarafından belirlenmektedir.

Sağlığı bozan etkenler ve karşılaşma olasılığı-riski

Yukarıda paylaşılanlarla benzer durum, sağlığı bozan etkenlerle karşılaşma olasılığı-riski ve hastalanma riski için de geçerlidir. Sağlık alanıyla ilgili literatürde, sağlığı bozan etkenler; biyolojik, fiziksel, kimyasal, mekanik ve zihinsel (mental, psikolojik) olmak üzere beş temel başlık altında gruplandırılmaktadır. Bu etkenler genel olarak, insanın yaşam (ev, mahalle, köy, kent vb.), çalışma-üretim (fabrika, maden, atölye, okul, gemi, tarla vb.) ve eğitim alanlarında bulunur-vardır. O nedenle insan, sağlığını bozan etkenlerle yaşam, üretim ve eğitim alanlarında karşılaşmaktadır.

Bununla birlikte, bir toplumun üyelerinin tümünün sağlığı bozan etkenlerle karşılaşma olasılığı benzer değildir, farklılık gösterir. Bu farklılığı, toplumsal kaynakların kullanımındaki tercihler ve sınıflı toplumlarda da kişinin sınıfsal konumu belirlemektedir. Onun için, aynı kıtada, aynı ülkede, aynı bölgede hatta aynı kentte yaşayanların sağlığı bozan etkenlerle karşılaşma olasılığı başka bir ifadeyle, hastalanma riski çoğu zaman birbirinden farklıdır.

Buna karşın, günümüzde de devam eden bir üst yapı kurumu olarak devletin kendisi, hedefleri ve uygulamaları da sınıfsal konuma ve sınıfsal aidiyete ek olarak, sağlık alanındaki eşitsizlikleri-farklılıkları artırmakta ve/veya çeşitlendirmektedir. Örneğin, tekçi, demokratik olmayan devlet-hükümet tek bir inanç grubu, tek bir dil, tek bir etnik kimlik, hatta tek bir cinsiyet ve cinsel yönelim dışında kalanları “dışlayarak” da “bölüşüm” sürecinin farklı veçheleri üzerinden toplumsal eşitsizliklere bilerek ve isteyerek neden olmaktadır. Söz konusu eşitsizlikler nedeniyle yaşanan artan hastalık sıklıkları, sağlık sorunlarıyla sağlık hizmetlerine ulaşamamanın varlığını gösteren birçok bilimsel araştırma yayımlanmıştır.

Sağlık kavramı

Sınıflı toplumlarda, sınıflar arası çıkar karşıtlığının sonucu olarak sömürenlerin sağlığı ile sömürülenlerin sağlığı tarihin hiçbir döneminde aynı olmamıştır. Çünkü sömürenler sağlıklı olmak için zorunlu olan ögelere gereksinimlerinden çok daha fazlasıyla sahipken, sömürülenler çoğu zaman asgarisine dâhi sahip olamamaktadır. Aynı şekilde, sağlığı bozan mekanik, fiziksel, kimyasal, biyolojik, zihinsel ve toplumsal etkenle karşılaşıp karşılaşmaması ya da karşılaşma riskinin düzeyi de yine insanın içinde yer aldığı sınıfsal konuma ve toplumsal yaşantıya göre farklılık göstermektedir.

Tarihsel olarak ilk canlılarla başlayan biyolojik hareket üzerine zaman içinde toplumsal hareket eklendiğinden, sağlıklı olmak ekolojik, biyolojik ve toplumsal koşulların her üçünün birlikte, önceki bölümlerde tanımlanmış olan niteliklerdeki varlığıyla sağlanmaktadır. Buradan hareketle sağlık (kavramı), üretici güçlerin ve üretim ilişkilerinin bir türevi olarak değerlendirilmelidir.

Bu bağlamda sağlık (kavramı), “soyut ve somut pek çok ürünün yaratıcısı olan insanın, toplumun üyeleriyle kolektif içinde ve her bir üyenin gereksiniminin karşılanması için sonuçta eşitliği sağlayacak biçimde örgütlenerek ve doğanın talanını ve metalaşmasını engelleyerek üretebilmesi, biyolojik ve zihinsel bütünlüğünün patriyarkanın olmadığı toplumsal örgütlülük ve üretim süreciyle birlikte, geliştirilmesi ve korunmasıdır” biçiminde ele alınmalıdır.

Kavramın bu içeriği kapsamında; sağlık gereksiniminin öznesi insandır. Diğer bir ifadeyle, sağlık gereksiniminin merkezinde insan olmalıdır-vardır. Sağlık kavramı, toplumsal yaşamın bütün alanlarını kapsamaktadır. Bu nedenle, toplumsal yaşam alanının barış ve özgürlüklerden yana da tavizsiz olmasını zorunlu kılmaktadır.

Sağlık hizmetleri ve anadili

Sağlık hizmeti, toplumların ve kişilerin nitelikli, mutlu ve uzun bir yaşam sürmelerini sağlamak için; sağlıklarını geliştirmek, korumak, hastalanmalarını önlemek, hastalandıklarında ve/veya yaralandıklarında en erken dönemde tanısını koyarak tedavilerini yapmak, tam olarak iyileşmeyenlerin-sakatlananların esenlendirilerek-rehabilite edilerek başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak için sunulan-yapılan “planlı” çalışmaların-hizmetlerin tümüdür. Bu nedenle, toplumun bütün üyelerini kapsaması, bütün üyelerinin gereksinim duyduğunda gereksiniminin karşılanmasını sağlayacak hizmet(ler)e ulaşabilmesi gerekir. Bunun için de sağlık hizmetlerinin anadilinde sunulması bir gerekliliktir.

Çünkü, yalnızca başka ülkelerde yapılmış bilimsel çalışmalarla değil, Türkiye’de yapılan araştırmalarda da sunulan hizmet anadilinde olmayanların sağlık hizmetini kullanım aşamasında sorun yaşadıkları bilimsel olarak ortaya konmuştur. Ülke genelini temsil eden ölçekte gerçekleştirilen Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmalarının (TNSA) bazıları için gerçekleştirilen ileri analiz çalışmalarında, anadili Kürtçe olan kadınların Türkçe olan kadınlara göre sağlık hizmeti kullanımının daha düşük düzeyde olduğu saptanmıştır. Beraberinde, doğum öncesi bakım alamama, anadili Kürtçe olan gebe kadınlarda Türkçe olan gebe kadınlara göre üç kat daha fazladır (TNSA-1998). İstedikleri halde gebeliği önleyici yöntem kullanmama sıklığı, anadili Kürtçe olan kadınlarda Türkçe olan kadınlara göre yaklaşık yine üç kat daha fazladır (TNSA-1993, TNSA-1998). Doğumunu sağlıklı koşulda yapamama sıklığı anadili Kürtçe olan kadınlarda Türkçe olan kadınlara göre altı kat, anadili Kürtçe olan kadınların düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma sıklığı ise anadili Türkçe olan kadınlardan iki kat daha fazladır (TNSA-2003).

Sağlık hizmetlerinin bileşenleri

Sağlık hizmetleri temel olarak üç gruba ayrılır. İlki ve öncelikli olanı koruyucu sağlık hizmetleri, ikincisi tedavi edici sağlık hizmetleri, üçüncüsü ise esenlendirici-rehabilite edici sağlık hizmetleridir.

Koruyucu sağlık hizmetleri; çevreye yönelik hizmetler ve kişiye yönelik hizmetler olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Kişiye yönelik sağlık hizmetleri de sağlık eğitimi, yeterli ve dengeli beslenme, bağışıklama, hastalıkların erken tanı ve tedavisi, ilaçla koruma, kişisel hijyen, üreme sağlığı ve yaşam biçimi değişiklikleri olmak üzere sekiz alt grupta ele alınmaktadır.

İnsanların acı çekmemeleri, mutsuz olmamaları için hastalanmalarının ve yaralanmalarının önlenebilmesi önem taşımaktadır. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinde öncelik sağlıklı kişilerdir. Onun için çevreye ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleriyle insanı hastalandıran etkenlerin yaşam, çalışma ve eğitim alanlarındaki koşullardan kaynaklanmakta olduğu bilindiğinden, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik birimlerin de buralardan başlanılarak (merkez ve yerel) devlet tarafından, toplumsal ve tek elden örgütlenmesi gerekmektedir.

Ayrıca, insanların yaşam (mahalle, köy, belde vb.), çalışma (fabrika, maden, tersane, banka, okul vb.) ve eğitim (kreş, anaokulu, ilkokul, lise, üniversite vb.) alanlarında çevreye ve kişiye yönelik sağlık hizmetleri ile ayaktan tanı ve tedavi hizmetlerinin sunulduğu sağlık birimlerine “birinci basamak sağlık kurumları, burada sunulan hizmetlerin tümüne birden “birinci basamak sağlık hizmetleri” adı verilmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin nüfus ve bölge tabanlı olarak örgütlenmesi, ayaktan tanı ve tedavi hizmetleri de dahil olmak üzere, hizmetlerin entegre ve parasız olarak sunulması, gerekli alanlar için gezici hizmete yer verilmesi ve her bir hizmet biriminde toplum katılımının (hizmetin yönetiminin; hizmet(ler)in belirlenmesi, planlanması, sunulması; hizmeti kullanan/kullanacaklarla birlikte gerçekleştirilmesi) sağlanması gerekir.

Günümüzde, bütün kapitalist ülkelerde birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunumuyla ilgili olarak mahallede sağlık bakanlığı, iş yerinde çalışma bakanlığı, eğitim alanında da milli eğitim bakanlığı yetkilendirilmiştir. Türkiye dahil hiçbir kapitalist ülkede mahallede, iş yerinde ve eğitim alanındaki yaşamlarıyla “insanı biyolojik ve toplumsal bir varlık olarak bütüncül” haliyle ele alan ve bu nedenle tek elden örgütlenmiş ve yönetilen birinci basamak sağlık birimleri ve sunumu bulunmamaktadır. Oysa, 1917 Ekim Devrimi sonrasında Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği’nde, Semeşko Modeli olarak da tanımlanan, sağlık sisteminde söz konusu örgütlenme biçimini ve hizmet sunumunu kurulabilmiş ve model, yıllar içerisinde geliştirilebilmiştir. (OH/TY)