Ankara Tabip Odası Sağlık Politikaları Komisyonu üyesi, kamu yönetimi uzmanı Dr. Selçuk Atalay, 29 Mart yerel seçimleri öncesinde yerel yönetim ve sağlık hizmeti ilişkisi konularındaki sorularımızı yanıtladı.
Türkiye 29 Mart yerel seçimlerine nasıl bir ortamda giriyor?
Küresel ekonomik krizin ülkemizde etkilerinin açık ve ağır şekilde görülmeye başlandığı bir dönemdeyiz. İşten çıkartmalar her geçen gün artarak devam ediyor, üretim ve vergi gelirleri ciddi olarak düşüyor. Ülkemiz hem içinde bulunduğu coğrafyada hem kendi içinde barışçıl, “iyi” ilişkiler kurmak konusunda etkin politikalar üretemiyor.
Merkezi yönetimin olduğu gibi yerel yönetimlerin de ciddi cari açıkları, borç yükleri var. Kentlere doğru yaşanan göç, çarpık kentleşmeyi ve varoşları yaygınlaştırmış durumda. Bugün kentlerin sorunlarının katlanarak büyüdüğünü ve piyasacı, rantçı yönelimlerle yeni yapısal sorunlar oluştuğunu görüyoruz. Buradan baktığımızda 29 Mart yerel seçimlerinin merkezi seçimler kadar önemli olduğu ortada.
Yerel yönetimlerimizin mevcut durumu hakkında neler söylersiniz?
Türkiye’de yerel yönetim sistemi; il özel idaresi, belediye ve köy olmak üzere üç kademeli. Türkiye mevcut yerel yönetimlerin idaresinde sermayenin küresel yayılmasına açık hale getirildi. Yerel kamu hizmetleri bu süreçte daha fazla ticarileştirildi. Belediyeler sermaye gruplarına rant dağıtan yereldeki temsilciler haline geldi. Belediyeler çalışma tarzı olarak işletmelere dönüştü, belediye başkanları iş insanı kılığına girdi. Bu belediyecilik anlayışı kent halkını müşteri olarak görüyor. Öte yandan yoğun göçlerle yaygınlaşan varoşlarda yaşayan insanlar, kentle entegre edilmek yerine “sadaka siyaseti” ile adeta “dilencileştirildi”. Ankara örneğinde belediye için kent ikiye ayrılmış olarak görülebilir: mal ve hizmet satılan müşteriler ve mal ve hizmet dağıtılarak “oy deposu” haline getirilmeye çalışılan yoksul insanlar.
Sözünü ettiğimiz bu ticari belediyecilik anlayışı uzun dönemli planlama yapmaktan uzak, kentin kaynaklarını hesapsızca kullanan, para veya oy getirmeyecek hiç bir konuyla ilgilenmeyen bir anlayış.
İktidarın yerel yönetimlere bakışı ve "yerelleştirme politikasını" nasıl değerlendirirsiniz?
Mevcut iktidar döneminde yerel yönetimler sermayeye kaynak aktarmak için kullanışlı birer araca dönüştürüldü. Örgütlenme ve kendine yakın olanların ranttan nemalandırılması meselesi de unutulmamalı. Aslında AKP Hükümeti Kamu Yönetimi Temel İlkeleri Yasası ile yerel kamu hizmetlerini özelleştirmek, taşeronlaştırmak için uygun yasal yapıyı oluşturmak için yola çıktı ancak bu olmayınca ufak ufak yasal değişikliklerle amacına ulaşma yoluna gitti. Bugün belediyeler şirketleşme, şirket ortaklıkları kurma, vakıflaşma, döner sermaye kurma gibi yöntemlerle piyasaya entegre oldu.
Öte yanda yerel yönetimlerin mevcut yapısıyla ve ülkemizde kent içi ve kentler arası düzey farklılıkları sebebiyle ulusal düzeyde yürütülen hizmetlerin yerelleştirilmesinde ciddi sıkıntılar ortaya çıkacak. Örneğin sağlık alanından bakarsak, merkezi sağlık hizmetlerinin yerele devredilmesinin önemli olusuz sonuçlarını tespit edebiliriz: Yerel yönetimler arası ve merkezi yönetim yerel yönetimler arası koordinasyon sorunları olacak ve ulusal düzeyde zaten ciddi yetersizlikler ve yanlışlar içeren sağlık politikaları uygulanamaz hale gelebilecer. Bu konu özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinde bir felakete dönüşebilme potansiyeli taşıyor. Yerel yönetimlerin yapısal yetersizlikleri, yetişmiş insangücü eksiklikleri sağlık hizmetinin niteliğini düşürecek, kaynakların da yanlış kullanımına yol açacak. Zaten varolan denetim zorluğu daha da artacak. Partizanlık, hemşehricilik, tarikatçılık v.b. ayrımlar üzerinden, hem hizmet alanların hem hizmet verenleri eşitsizlikleri artacak. İşletmeleşmiş belediyecilik anlayışı, sağlık üzerinden oy getirecek sağlık şovlarına yönelecek ve toplum sağlığı süreç içinde daha da bozulacak. Piyasacı mantıkla çalışan yerel yönetimler zaman içinde sağlık hizmetlerini sermayeye devretme yoluna gidecek.
Belediyelerin verdiği sağlık hizmetleri ne durumda?
Yasalarla belediyelere tarif edilmiş bir çok sağlık hizmeti var. Bunlar koruyucu sağlık hizmeti içinde olan hizmetler. Öte yandan belediyelerin yurttaşlarla daha etkin temas olanağı yaratan tedavi edici sağlık hizmetlerine yöneldiklerini görüyoruz. Bugün yerel yönetimlere ait sağlık tesisleri ile ilgili durum oldukça karışık durumda. Belediyelerin verdiği sağlık hizmetlerinde politika, hedef ve standart problemi var. Bakanlık nazarında belediyelerin sağlık hizmeti konumları belirsiz. Belediyelerin sağlık alanında üstlendikleri ve üstlenmeleri gereken rol, üzerinde ciddiyetle tartışılması gereken bir konu. Koruyucu hekimlik faaliyetlerinden poliklinik ve hastane işletmeciliğine kadar değişik alanlarda yapılan hizmetlerin ne kadarının doğru ve yerinde olduğu ve bu tesislerin geleceği belirsiz.
Aslında işin tuhafı Sağlık Bakanlığının hastanelerini, “hastane birlikleri” projesiyle yerel yönetimlere devretmeyi planladığı biliniyor. Sağlık Bakanlığının SSK ve diğer Kurum ve Bakanlıkların hastanelerini nasıl devraldığı da hala akıllarda.
Yine Ankara örneğine bakarsak; Ankara Büyükşehir Belediyesi sağlık hizmetlerini şöyle sıralıyor:
- Doktor ve hemşirenin de olduğu bir grupla yapılan ev ziyaretleri ve muayeneler
- Sağlık tesislerinde hangi kriterlere göre seçilmiş olduğu anlaşılmayan bazı parametreler üzerinden, check-up diye adlandırdıkları bir tarama
- Yaz aylarında açık hava muayeneleri
- Sosyal güvencesi olmayan vatandaşlarımızın Belediye Hastanesinde muayenesi
- Yatalak hastalarının sağlık kurumlarına nakli amaçlı ambulans gönderilmesi
Bu hizmetlere toplu sünnet şölenlerini de eklemek gerekir. Bu hizmetler üzerinde çalışılmış bir planlamadan yoksun, sağlık birimleri ile koordine olmayan hizmetler olarak görünmekte.
Oysa Beldiyelere verilmiş sağlık hizmetleri sağlığın tedavi edici alanının dşındaki diğer bileşenlerini içeren oldukça kritik hizmetlerdir. Ankara’da her yaz yaşanan ishal salgınlarını ilgili herkes biliyor. Ankara’da yıllardır yaşanan temiz su sıkıntısı, katı atıklar sorunu v.b. temel halk sağlığı sorunları. Yine gıda hijyeni, hava kirliliği gibi konular belediyenin sağlıkla ilgili sorumlulukları arasında.
Belediyeler sağlık alanıyla ilgili nasıl bir rol üstlenmeli?
Sağlık sadece hastalık ve sakatlığın olmaması değil, kişinin bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içerisinde olması. Mevcut yasal düzenlemeler sağlık hizmetlerinin en önemli ve temel ayağı olan koruyucu sağlık hizmetlerinin önemli bir kısmını belediyelere yüklemiş durumda. Belediyelerin; sağlıklı ve güvenli konut, temiz su ve kanalizasyon, ulaşım, çevre ve çevre sağlığı, temizlik ve katı atık, gıda hijyeni, itfaiye, acil yardım, kurtarma ve ambulans, defin ve mezarlıklar, ağaçlandırma, park ve yeşil alanlar, kültür ve sanat, gençlik ve spor, sosyal hizmet ve yardım, meslek ve beceri kazandırma, sağlık eğitimleri, okul öncesi eğitim, afetlerden korunma ve afetlere müdahale programları gibi hizmet alanları doğrudan yada dolaylı olarak sağlıkla ilgilidir. Bu hizmetler yeterli, etkin bir biçimde yerine getirildiğinde kişilerin ve toplumun sağlık düzeyi yükselecektir.
Örneğin, konutlar insanların güvensiz ve olumsuz çevre koşullarından etkilenmesini önler. Belediyelerin kent halkının sağlıklı konutlarda oturması için ileriyi gören, planlı çalışma içinde olması gerekir. Yine beslenme konusunda belediyelere düşen ciddi görevler var. Belediyeler kente giren besinleri sıkı bir şekilde kontrol etmeli, üretim ve tüketim aşamalarında halkın sağlıklı gıdaya ulaşmasını sağlamalı. Öte yandan yeterli besin alamayan özellikle çocuk ve kadınların desteklenmesi gerekir. Temiz ve güvenilir içme suyunun sürdürülebilir biçimde kente sağlanması toplum sağlığı için olmazsa olmaz bir şart. Özetle, belediyelerin zaten sağlıkla ilgili oldukça yüklü görevleri vardır. Sorun toplumun bu konularda yeteli bilgiye sahip olması ve denetleme mekanizmalarına katılımı ile ilgili görünmektedir.
Sağlık personeli üzerinden, doğrudan sağlık hizmeti verilmesi konusunda belediyeler kendilerini “handikaplı gruplar” (yaşlılar, çocuklar, gebeler, özürlüler) konusunda sorumlu hissetmeli ve bu noktalarda merkezi yönetimin yetişemediği yerlere müdahale eden; yaygın, eşitlikçi, planlı ve bilimsel, makul hedefleri olan çalışmaları yürütmeli.
224 Sayılı Yasanın ruhunu oluşturan temel bileşenlerden birinin sağlık hizmetleri süreçlerine toplum katılımını sağlamak olduğunu biliyoruz. İşte bu noktada birinci basamak koruyucu ve sağlığı geliştirici olarak hizmet veren sağlık ocakları ile belediyelerin dirsek teması içinde koordineli çalışması gerekmekte. Belediyeler sağlık ocakları ile aynı hane halkı kayıtlarını kullanmalı. Belediyeler ayrıca yaşlı bakımı, gebe beslenmesi, çocuk sağlığı v.b. konularda sağlık ocakları ile birlikte halka yönelik eğitim programları düzenlemeli.
Belediyelerin biraz önce sözünü ettiğimiz sağlıkla ilgili müdahale alanlarının belirlenmesinde sağlık ocaklarının çalışmaları yol gösterici olmalı. Bu hizmetler birbirini tamamlar ve geliştirir bir biçimde yürütülmelidir. Halkın, tüm bu süreçlere katılımı teşvik edilmeli.
Sağlıklı kentlere nasıl ulaşacağız?
Her şeyden önce kentlerin sahibinin kent halkı olduğunu, ancak insanların sahiplenmesi durumunda kentlerin sağlıklı hale gelebileceğini bilmeliyiz. Ancak bugün insanların kentleri sahiplenebileceği bir kültürün önünde engeller oluşmuştur. Kentte yaşayan insanlar kente yabancılaştırılmış, mahalle ilişkileri zedelenmiştir.
Kentleri bir rant merkezi, pazarlanacak bir mal olarak gören zihniyet; kentlerimizi yağmalamaktan, yurttaşları müşteriler veya oy depoları haline getirilecek yoksullar olarak ayırmaktan başka bir sonuca ulaşamaz.
Bugün sağlıklı kentlere ulaşmamız için, su kirliliği yanında, hava kirliliği, gürültü kirliliği, görsel kirlilik gibi sorunların çözülmesi gerekir. Bugün örneğin Ankara’ya baktığımızda ticari olmayan tüm ortak yaşam alanlarına saldırıldığını görüyoruz. Bu kent çarpık bir betonlaşma ve alt-üst geçitlere teslim edilmiş görünüyor. Yeşil alanlar diye sözü edilen çalışmalar otabana çevrilen kentin tretuvarlarına sıkıştırılmış durumda. Ankaralılar otoban kıyılarındaki ufacık yeşil alanlarda kurumuş ithal ağaçların yanında piknik yapıyorlar. Şüphesiz bunlar bu kentin insanlarının sağlığını tehdit etmekter.
29 Mart seçimleri yaklaşırken bizler, kentte yaşayan insanlar demokratik, katılıma açık, kamu yararı gözeten çağdaş bir yerel yönetim anlayışını, sağlıklı kentleri talep edebilmeliyiz.(MS/EÜ)
* Mutlu Sereli, Tıp Dünyası editörü.
