Yazı dizisinin şimdiye kadarki bölümlerinde belediyelerin kapitalist toplum biçimindeki işlevi; belediyelerin özerkliği ve bazı belediye modelleri; toplumsal kurumlardan birisi olarak sağlık; bir olgu olarak sağlık, sağlık tanımları ve sağlıklı olmak; sağlıklı olmanın koşulları, sağlığı bozan etkenler, sağlık kavramı, sağlık hizmetleri ve sağlık hizmetlerinin bileşenleriyle, birinci basamak sağlık hizmetleri ele alındı. Bu son bölümde de dünya genelinde uygulanmasının 35-40 yılı sonunda “yaşamın krizini” yaratan kapitalizmin neoliberal politikalarının sağlık alanındaki (sektöründeki) hedefleri ve bazı sonuçlarıyla günümüzde gelinen aşama ve bu alanda belediyelerin hizmetleri üzerinde durulacak.
Kapitalizmin neoliberal sağlık politikalarının hedefleri
Kapitalist dünyanın hemen her yerinde neoliberal politikaların sağlık alanında uygulanmasının aktörleri Dünya Bankası, Uluslararası Para Fonu, Dünya Ticaret Örgütü ve Dünya Sağlık Örgütü olmuştur. Herhangi bir ayrım yapmadan bütün kapitalist ülkelerde aynı/benzer programı uygulamışlardır. Bu program (sağlıkta reform-sağlıkta dönüşüm) çerçevesinde, toplumun bütün üyelerinin sağlık hizmetlerinden yararlanmasını sağlayacak bir sistem kurmak ya da sağlık sistemini bu yönde geliştirmek yerine, sağlık hizmetlerine ulaşabilmeyi bireysel olanak ve sorumluluğa terk eden ve gittikçe zorlaştıran sigorta finansman modeli uygulanmış/yaygınlaştırılmıştır.
Böylece, neoliberal politikalarla, o zamana kadar eğitim, kent içi ulaşım vb. devlet tarafından asgari düzeyde de olsa herkesin ulaşabileceği şekilde sunulan hizmetler gibi sağlık hizmetleri de “toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği” bir alan olmaktan çıkartılmıştır. Başka bir ifadeyle sağlık hizmetleri, sermaye sınıfı için yeni bir “sermaye birikim alanı” olarak düzenlenmiştir. Özetle, “patronlara kâr”, “hastalara paran kadar sağlık hizmeti” sunmayı hedefleyen neoliberal sağlık politikalarının yazı başlığıyla ilişkili olan Türkiye’deki bazı sonuçları birkaç maddede sıralanabilir.
Kapitalizmin neoliberal sağlık politikalarıyla birlikte
Devletin-Sağlık Bakanlığı’nın sağlık alanındaki varlık gerekçesi/amacı olan ‘toplumun tümüne sağlık hizmeti sunmak’tan vazgeçilerek, standart belirleme, “kural” koymayla sınırlandırılmıştır.
Sağlık hizmetlerinin finansmanın doğrudan genel bütçeden karşılanması yerine, kişilerin düzenli ve sürekli prim ödemesi zorunluluğuna dayalı genel-kamu sağlık sigortası sistemine geçilmiştir. Böylece, sağlık hizmetine ulaşma ve hizmetin kullanımı kişilerin sorumluluğuna ve olanaklarına terk edilmiştir.
Neoliberal sağlık politikaları öncesinde kamu sağlık sigortası kapsamında olabilmek ve hizmeti kullanabilmek için prim ödemek yeterli olabilmekteydi. Günümüzdeyse, bu ödeme tek başına yeterli olamamaktadır. Çünkü, sürekli ve düzenli prim ödemelerinin yanı sıra, her bir hizmeti kullanırken ayrıca katılım ve/veya katkı payı ödenmesi zorunludur.
Bu nedenle, “neoliberal kamu sağlık sigortası modeli” olarak adlandırması gereken bu sistemde; prim ödemeleri kapsamında taahhüt edilen hizmetler (teminat paketi) dışında kalan sağlık hizmetleri için kişilerin ya cepten ödeme yapması ya da tamamlayıcı sigorta olarak da tanımlanan özel bir sağlık sigortası daha yaptırmaları gerekmektedir.
Sağlık alanı, hizmeti üreten birimler (devlet ve özel hastaneler) ve finanse eden birim (Sosyal Güvenlik Kurumu-SGK) olarak ikiye bölünmüş, hizmetin üretimi-sunumu ile finansmanı kurumsal olarak birbirinden ayrılarak, bu iki yapının piyasa koşullarında ilişkide bulunması sağlanmıştır. Sağlık hizmetlerinin maliyetini doğrudan artıran bu sistemde SGK, devlet ve özel hastaneler arasında “uygun bulduklarından”, sağlık sigortası kapsamındaki kişiler için hizmet satın almaktadır. Bu sitemin uygulanabilmesi için devlet hastanelerinin (Sağlık Bakanlığı ve üniversite) tümü birer işletmeye dönüştürülmüştür.
SGK, tedavi edici sağlık hizmetleri için olduğu gibi ilaçlar için de yalnızca sağlık sigortası kapsamındaki kişiler için ödeme yapmaktadır. Hem sigorta kapsamında olmayanların hem de sigorta kapsamında olmasına karşın, SGK ile anlaşması olmayan hastanelerdeki tedavi giderleri ile yazılan reçeteler-ilaçlar için herhangi bir ödeme yapılmamaktadır.
Sağlık hizmetleri sunumunda belediyeler
Böyle bir sistemde belediyelerin yalnızca hekim istihdam ederek, topluma yönelik sağlık hizmeti sunması çok çok külfetli ya da mümkün değildir. Niyetlenen belediyelerin ise şirket kurup hastane işletmeciliği alanına girmeleri ve SGK ile sözleşme imzalamaları gerekmektedir. Ayrıca, böylesi bir sağlık işletmesine sahip belediyelerin sağlık sigortası kapsamında olmayan hemşerilerinin sağlık hizmeti ve ilaç bedellerinin tümünü karşılamaları da gerekecektir. En azından kişiler tarafından talep edilecektir. Yoksulluğun ve işsizliğin çığ gibi büyümekte olduğu günümüz koşullarında, bu gereksinimi olanların ve talep edenlerin sayısı da her geçen gün artmaktadır.
Özetle, var olan neoliberal kamu sağlık sigortası modeli belediyelerin tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri sunmalarının koşulları yok denecek kadar azdır. Bu zorluk, olanaksızlık muhalefet belediyeleri için daha da fazladır.
Ülkede yaşayan herkesin, sunulmakta olan sağlık hizmetlerine gereksinimi olduğunda ulaşması ve kullanabilmesi, (merkezi) devletin sorumluluğu ve “hak” olarak kabul edilmesi gerekir. Bununla birlikte, günümüzdeki uygulamalar devleti bu sorumluluğunun dışında tutmaktadır. Devlet tarafından sunulan sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan boşluğun ve sağlık hizmeti gereksiniminin, konumları gereği belediye yönetimlerini bir şekilde bu alana girmeleri için zorladığını da görmek gerekir. Ancak, günümüz koşulları bu boşluğun belediyeler tarafından karşılanabilmesini olanaksız hale getirmiştir. Bu durum, olağan koşullarda belediyelerin merkezi devlete paralel sağlık sistemi kurmalarının ve/veya hizmet sunmalarının gerekli olduğu şeklinde de değerlendirilmemelidir.
Sağlık hizmetleri, zaman zaman hatta kampanyalarla ya da sağlık taramalarıyla sunulabilecek bir hizmet alanı değildir. Başlandıktan sonra sürekliliğinin olması gerekir. Bu nedenle, çevreye yönelik sağlık hizmetlerini dışarıda tutarak, günümüzde belediyelerin tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri ile “sağlık eğitimi” dışında kalan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumu için uygun koşulları bulunmamaktadır. Buna bazı hastalıkların erken tanısı için gerçekleştirilecek “sağlık taramaları” da dahildir. Çünkü, bu taramalarda hastalık saptanan kişilerin ileri tetkik ve tedavileri de sağlık taramasını gerçekleştiren kurumun sorumluluğundadır. Hastalık tanısı konulduktan sonra sağlık sigortası kapsamında olmayan kişilerin bundan sonraki her türlü tetkik ve tedavi giderleri de belediyenin sorumluluğunda olacaktır. Ancak, yeterli olabilecek bütçe sağlandıktan ve toplumsal gereksinimler üzerinden değerlendirmeler yapıldıktan sonra planlanıp uygulanabilir.
Bunun yanı sıra, sağlık sigortası kapsamında olmayan kişiler için yeterli bütçe ayrıldıktan sonra, belirlenecek kriterler kapsamında “gereksinim sahibi” olanlar saptanarak ve/veya kanser vb. uzun süreli ve tedavi maliyeti yüksek hastalıkları olanlar için hane halklarının sağlık sigortası primi ödenerek, genel sağlık sigortası kapsamında sunulmakta olan tedavi edici sağlık hizmetleri, ilaç ile ortez ve protez hizmetlerinden yararlanmaları sağlanabilir.
Belediye emekçileri için
Bununla birlikte, “işçi sağlığı ve iş güvenliği” hizmetleri bütün belediyelerin hangi statüde istihdam ediliyor olursa olsun belediye emekçilerine yönelik olarak önemli yükümlülüklerinden birisidir. Belediyeler, işçi sağlığı ve iş güvenliği hizmetlerini kendi bünyelerinde kurumsal olarak yapılandırmalı ve bir ekip hizmeti olarak üretmeli ve sunmalıdır.
Yazı dizisinin önceki bölümlerinde sağlıklı toplum ve kişiler için sağlık hizmetlerinin önceliğinin olmadığı, bununla birlikte sağlıklı olmak için nelere gereksinim duyulduğu üzerinde durulmuştu. Bu bağlamda günümüz Türkiye’sinde belediyelerin önceliği “sağlıklı toplum için sağlıklı kent” olmalıdır.
Sağlıklı toplum için sağlıklı kent ve sağlıklı kent için belediyeler
Sağlıklı kent tanımının içeriğini; kendisini yenileyebilen ekosisteme ve temiz, güvenli, yüksek nitelikli fizik çevreye sahip, katılımcı ve destekleyici toplumsal yapısı olan, temel gereksinimlerini karşılayabilen, kaynaklarını elde edebilen, yüksek toplumsal sağlık düzeyi göstergelerine sahip, toplumun bütün üyelerine yetenekleri ve istekleri çerçevesinde kendilerini sosyal, kültürel ve ekonomik yönden geliştirebilmeleri için üretken bir yaşam sürme olanağı sunan kent; olarak ifade edilebilir.
Söz konusu içerik belediyelere yoksullar, bebekler, çocuklar, kadınlar, gençler başta olmak üzere, ekonomik, fiziksel, zihinsel vb. farklılığın herhangi bir engel yaratmasına engel olacak şekilde, toplum katılımını sağlayarak, toplumsal düzeyde “eşitlikçi” bir perspektifle hizmetlerini planlamasını ve sunmasını gerektirmektedir. Yanı sıra, başta ekonomik olmak üzere, toplumsal cinsiyet, cinsel yönelim, etnik kimlik, inanç, anadili vb. konum ve kimliklerin hizmete ulaşmada herhangi bir engel ve farklılık oluşturmaması, toplumun tüm üyelerinin belediye hizmetleri kapsamındaki gereksinimlerinin karşılanması hedeflenmelidir.
Belediyeler, “sağlık hizmetleri” dışında kalan ve bu hizmetlerden çok daha öncelikli olan sağlıklı olmak için gereksinim duyulan öğelerin ve koşulların kentin bütün üyeleri için karşılanabilmesi hedefini öncelemelidir. Bu bağlamda temiz içme ve kullanma suyu sağlanması, katı ve sıvı atıkların bertaraf edilmesi, sağlıklı konut ve ulaşım, sosyal ve fizik çevre, rekreasyon alanları, yeterli ve dengeli beslenme vb. hizmetler sayılabilir. Doğal olarak bu başlıkları artırmak ve ayrıntılandırmak her bir kentin özgünlüğünde gerçekleştirilmelidir.
Örneğin, nüfusunun önemli bir bölümünün mevsimlik tarım işçisi olduğu kentlerde belediyeler, sahibi olduğu ve/veya kiralayacağı kamu arazilerinde bitkisel ve hayvansal tarım üretimleri için çiftlikler kurup, bu nüfusun “güvenceli tarım işçisi” olarak istihdamını sağlayabilir. Elde edilecek ürünler gereksinimi olan kent halkı başta olmak üzere, dayanışma ve iş birliği yapılacak diğer belediyelerle birlikte de değerlendirilebilir.
Bunca paylaşımın sonrasında, belediyelere hitaben, “sağlıklı toplum ve sağlıklı kişiler için sağlık hizmetlerinin önceliği yoktur, sağlıklı olmak için gerekli olan öğelerin çoğu belediyelerin sunması gereken hizmetlerin içeriğinde bulunmaktadır”. O nedenle belediyeler, toplumsal eşitsizlikleri yok edemese bile azaltacak bir strateji ile hizmetlerini yönetmeli, planlamalı ve sunmalıdır.
Kaynakça
Hamzaoğlu O., Diken İ. (2009), “Dünden Bugüne Yerel Yönetim(ler)” Toplum ve Hekim, 24(4-5), 243-244.
Cin E., Polat C., Hamzaoğlu O. (2009), “Viranşehir Belediyesi 1999-2009 Dönemi Sağlık Çalışmaları” Toplum ve Hekim, 24(4-5), 337-339.
Yavuz M., Hamzaoğlu O. (2009), “Sağlık Hizmetlerinin Yerelleştirilmesi: Ülke Örnekleri ve Türkiye” Toplum ve Hekim, 24(4-5), 349-356.
Hamzaoğlu O. (2013), “Dünyada Sağlık Reformu Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm: Gerçekler ve Belgeleri” Toplum ve Hekim, 28(3), 172-180.
Hamzaoğlu O. (2023), “AKP’li Yıllarda Sağlık Hizmetlerinin Finasmanı: Neoliberal Kamu Sağlık Sigortası Modeli” Toplum ve Hekim, 38(3), 174-184.
(OH/AS)