Modern küresel ticaretin sağlık üzerindeki etkileri denince çoğu kişinin aklına şirketlerin doğal sınırların kısıtlamalarını zorlamalarından kaynaklanan çevre kirliliği ya da fosil yakıtlara bağımlılığın artmasının doğurduğu küresel ısınma geliyor. Başka bazıları da genetik olarak değişikliğe uğratılmış yiyecekler yüzünden beslenme alışkanlıklarının değişmesi ya da artan sigara tüketimi üzerine odaklanıyor. Küresel sigara ihracatındaki büyüme gerçekten çarpıcı bir örnek: 1975 yılında milyar adet olan sigara ihracatı 1996 yılında 1,1 trilyon adede yükseldi, bu 5 kat artış demektir. Küresel ticaretin sağlık üzerindeki etkilerinden söz ederken, ABD hastanelerinde giderek yaygınlaşan tek kullanımlık cerrahi aletlerin üretiminde kullanılan Pakistanlı çocuk işçilerin sağlık durumu da aklınıza gelebilir. Yahut, zengin ülkelerin şirketlerinin tehlikeli ve zehirli çöpleri denetimlerin sıkı olmadığı yoksul ülkelere boşaltmasından, ya da tehlikeli sınai maddelerin üretimini yoksul ülkelere kaydırmasından kaynaklanan ölümleri de düşünebilirsiniz. Bunun bir örneği 15 yıl önce Hindistan'ın Bhopal kentinde görüldü. Union Carbide şirketinin tarım ilacı fabrikasında 5 ton metil siyanit gazı havaya karışınca üç binden fazla insan öldü.
Bütün bunlar gerçek ve gözardı edilmemesi gereken etkiler muhakkak, ama küreselleşmenin, her yıl tüm dünyada belki 14 ila 18 milyon insanın ölümünden (toplam ölümlerin yüzde 18'i) sorumlu olan, insan sağlığı üzerindeki asıl olumsuz etkisiyle yani artan eşitsizlikle karşılaştırıldıklarında önemsiz kalıyorlar.
Sağlıkta hiyerarşinin tehlikeleri
İnsan sağlığını en olumsuz etkileyen bu etmeni anlamak için, ABD nüfusunun sağlığının diğer zengin ülkelerle karşılaştırıldığında utanç verici bir şekilde kötü olduğu gerçeğini görmeliyiz. 1997 yılı itibariyle, ortalama ömür beklentisi kıstası bakımından ülkeler arasında yapılan sıralamada ABD 25. sıradaydı.
Sıralamadaki bu yeriyle ABD sadece bütün zengin ülkelerin değil, hatta, bir kaç yoksul ülkenin bile gerisinde kalıyor. Bu "Sağlık Olimpiyatlarında" 1977 yılından bu yana her yıl altın madalyayı kazanan ülke Japonya'dır. Ama işin ilginç yanı, sağlıkta birinci sırayı kimseye kaptırmayan Japonya'nın bir başka dalda, yani sigara içme alanında da Çin ile birlikte altın madalyayı paylaştığı gerçeğidir. Japonlar Çinlilerle birlikte dünyada en fazla sigara içen halktır ve Japonya'da kişi başına tüketilen sigara sayısı ABD'nin 3 katıdır, ama ne hikmetse, Japonya'da sigaranın yol açtığı hastalıklardan ölenlerin oranı ABD'de aynı nedenle ölenlerin oranından çok daha düşüktür.
Japonya'da akciğer kanserinden ölüm oranı ABD'deki oranın yarısı ile üçte biri arasındadır. Japonlar bunu nasıl beceriyor? Cevabı basit: Zengin ülkelerdeki halk sağlığı, esas olarak, ne sağlık-bakım sisteminin gelişmişlik derecesiyle (Eğer öyle olsaydı, dünyanın en pahalı ve en gelişmiş sağlık sistemine sahip olan bizim genel sağlık alanında da birinci olmamız gerekirdi) ne de sigara içmek gibi bireysel risk faktörleriyle belirlenir. Genel sağlık düzeyinin esas belirleyicisi, zengin ile yoksul arasındaki farkın büyüklüğüdür. Yeni araştırmalar, toplumsal sınıflar arasında büyük gelir farklılıkları olan toplumlarda, halk sağlığının daha eşitlikçi toplumlara göre daha kötü olduğunu ve böyle ülkelerde insanların daha kısa yaşadığını gösteriyor. Bu araştırmalar ülkeler arasında, ülkelerin kendi içlerinde bölgeler arasında ve büyük şehir yerleşimlerinde mahalleler arasında ölüm oranları ve gelir dağılımı ilişkisi üzerinde odaklanmıştır. Araştırmalarda, aynı zamanda, intihar oranları, çocuk yaşta hamilelik ve belirli hastalıkların görülme sıklığı gibi parametreler de dikkate alınmıştır.
Bağımsız araştırmacılar farklı yöntemler kullanarak çok farklı toplulukları inceledi ve hepsi şu konuda görüş birliğine vardı: sağlığı etkileyen en önemli etmen zenginle yoksul arasındaki farkın büyüklüğüdür. Başka bazı araştırmalar da toplumda gelir ve servet hiyerarşisi ne kadar yüksek olursa o toplumun sağlığının o kadar bozuk olmasına yol açan psikolojik mekanizmalar hakkında bir takım ipuçları sağlamış ve insanların doğaları gereği eşitlikçi yaratıklar olması gerektiği sonucunu ortaya koymuştur. ABD sağlık bakanının 1964 yılı raporunda belirlenen kıstasları kullanarak yapılan bu analizin bilimsel geçerliliği, sigara tiryakiliği ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarla aynıdır. (Veriler ve bilimsel tahliller http://depts.washington.edu/eqhlth . adresinde görülebilir).
Servet ve gelir uçurumu
Zengin ülkeler arasında en büyük servet ve gelir eşitsizlikleri ABD'dedir.
ABD'nin genel sağlık açısından zengin ülkeler arasında en kötü durumda olmasının nedeni de budur. Her zaman bu kadar kötü durumda değildik. 1963'te 13. sıradaydık. Servet ve gelir eşitsizliklerimiz arttıkça sıralamadaki yerimiz de aşağılara düştü. II. Dünya Savaşı'ndan sonra Japonya ekonomisini daha eşitlikçi ilkelere göre yeniden yapılandırdı. Bugün yaşadığı ekonomik krizin ortasında şirket müdürleri ve üst yöneticileri işçi çıkartma yerine ücretleri azaltmak politikasına baş vuruyorlar (Market Reform for Economic Survival: "Constancy and change in Japanese management," Japan Echo 1999 April;26:26-28). Böyle bir çare ABD'de hayal bile edilemez.
Dünya ülkelerinin çoğu yoksuldur. Bu ülkelerde yaşayan pek çok insan karınlarını doyurabilmek için aile üyelerinden bazılarını fabrikalarda çalışmak için gurbete göndermek ve kimi zaman yasadışı işlere bulaşmak zorundadır. Petrol zengini Nijerya gibi bazı ülkelerde, doğal kaynaklardan sağlanan muazzam servet küçük bir azınlığın cebinde birikir. Kanıtlar gösteriyor ki, yoksul ülkelerde halk sağlığını iyileştirmenin en emin yolu temel ihtiyaçları karşılamaya odaklanan eşitlikçi kalkınma politikalarıdır.
Şirket merkezli ticaret sisteminin yol açtığı sorunlar
Son on ya da yirmi yıl içinde, dünya ticaretinin daha açık bir tarzda şirket merkezli, şirketlerin kârlarını ve çıkarlarını gözeten bir tarzda işlemektedir.
Bu durum, İngiltere'de Thatcher'ın, ABD'de de Ronald Reagan'ın benimsediği ekonomik politikaların sonucu olarak 1970'lerin ortasında başlayan bir sürecin sonucudur. Bugün, "Washington Oydaşması (Konsensusu)" diye bilinen bugünün dünya ticaretini düzenleyen dogma, piyasanın işini bildiği ve dünyayı onun yönetmesi gerektiği ilkesine dayanır. Bu kör inancın arkasında ekonomik işlemlerin eşit koşullarda iş yapan bir satıcı ve bir alıcı arasında cereyan ettiği ve fiyatın tamı tamına maliyeti yansıttığı varsayımı yatar. Sayısız örneğin gösterdiği, fiyatı çarpıtan dolaylı destekleme ve sübvansiyonların etkisi ise göz ardı edilir.
Bu ülkenin en büyük ihracatçılarından ve en başarılı şirketlerinden Boeing, sadece 1995 yılında 33 milyar doların üzerinde vergi kredisi kullanmıştı. Çok başarılı bir diğer şirket olan Microsoft, 1999 yılında bir önceki yıla göre karlarını yüzde 71 artırmış, buna rağmen, 226 milyon dolar daha az vergi ödemişti.
"Esnek vergilendirme" denen bu uygulama ekonomik etkinliğin halkın kesesinden desteklenmesinin yollarından sadece biridir. Bu tür arka çıkmalar ve desteklemeler olmadığı takdirde dünyanın en büyük 100 şirketinden 20'si çoktan iflas etmiş olurdu. Yoksul ülkeleri hedef alan bu sözüm ona serbest ticaret, çok uluslu şirketlere muazzam karlar sağlarken, ücretleri düşürmüş ve pek çok insanın sefalet içinde kalmasına neden olmuştur.
Bütün dünya ülkelerine baktığımızda, nüfusun en zengin beşte birlik bölümüyle en yoksul beşte biri arasındaki gelir ve servet farkı 1827 yılında 3'e 1 iken, 1960 yılında 30'a 1'e, 1990 yılında 60'ta 1'e, 1997 yılında da 76'da 1'e fırlamıştır. Son araştırmalar, yoksul ülkelere yabancı yatırımlar arttıkça ekonomik büyümenin yavaşladığını ve sonucunda eşitsizliğin büyüdüğünü ortaya koymuştur. Açıktır ki buradaki mesele, küresel ekonomik açgözlülüktür. Peki, küresel ticaretin zengin ülkeler üzerindeki etkisi nedir? Küreselleşmenin gündelik dile yerleştiği son 25 yıl içinde, ABD'de pek çok insan, enflasyon hesaba katıldığında, elde ettikleri gelirin yerinde saydığını ya da azaldığını gördü. Ama bu dönem, aynı zamanda şirket karlarının rekorlar kırdığı ve borsanın coştuğu bir dönemdi.
İktisatçı Edward Wolff'a göre, 1983 ile 1995 yılları arasında ABD hane halklarının yüzde 95'inin net varlıklarında azalma olmuştur. ABD gitgide, küresel pastadan pay alamayan yoksul yığınların arasında bir avuç varlıklı seçkinin masalsı zenginliklerinin sefa sürdüğü bir Üçüncü Dünya ekonomisi görünümü almaktadır. En tepedeki yüzde 1'lik kesim bu ülkenin zenginliklerinin yüzde 40'ından fazlasına sahip olmuştur.
Şirketleri merkez alan ekonomik politikaların halkın sağlığı üzerinde nasıl bir etkisi olmaktadır? Zengin ülkelerde (Maddi servet, para ya da öbür biçimleriyle) sermaye ganidir, buna karşılık yoksul ülkelerde emek boldur. Üretim emeğin en ucuz olduğu yoksul ülkelere taşınır. Mal ve hizmetlerin serbest ticareti firmaları sermaye yoğun malları ücretlerin yüksek olduğu ülkelerde, emek yoğun malları ise yoksul ülkelerde üretmeye yöneltir. Ticaret ve yatırımların nimetleri yoksul ülkelerden çok zengin ülkelere akar ve böylece ülkeler arasındaki eşitsizlikler artar. Bunun sonucunda, yoksul ülkelerde, o zamana kadar geçimlik üretimde yer alan çok sayıda insan, yerlerini yurtlarını bırakıp aşırı kalabalık kentlere doluşmuştur. Oysa bu kentlerdeki imalat sanayii, kente akan herkese iş sağlayacak genişlikte değildir. Yoksul ülkelerdeki nüfus yapısındaki bu değişmeden küçük bir elit kesim yararlanmakta gecikmemiş ve bunun sonucunda gelir eşitsizliği büyümüştür. Zengin ülkelerde ise emek talebinin azalmasına bağlı olarak ücretler görece düşük kalmış, böylece oralarda da gelir eşitsizliği artmıştır. Böylece, dünya insanlarının çoğunluğu için bir "ne yaparsan yap, kaybedeceksin" oyunu ortaya çıkmıştır.
Hekimler nasıl etkilendi?
Bir hücre biyologuna sorarsanız bir kalp kası hücresi için en sağlıklı davranış, bulabildiği tüm glikozu ve oksijeni alıp, serbest radikallerden kaçınmaktır. Ama hekimler, bir kalp kası hücresi için iyi olan bu davranışın insan vücudunu oluşturan bütün hücreler için iyi olmayacağını bilirler. Ne yazık ki, artan oburluk oranlarımızın gösterdiği gibi, bugün yaptığımız şey tam da budur. Sağlık çalışanlarının, eğer aslolan genel sağlığın mümkün olduğunca iyileştirilmesiyse, bireysel hasta için iyi olanın (o bildik şunları şunları yap, şunları şunları yapma reçetesi) nüfusun tamamı için iyi olmayabileceğini anlaması gerekir. Genel sağlık söz konusuysa, kişisel risk faktörlerinden çok genel risk faktörleriyle ilgilenilmelidir. En önemli risk faktörüyse, zenginle yoksul arasındaki gelir ve servet uçurumudur.
Sağlıkta gerçek ve yaygın bir ilerleme, gelir ve servet dağılımında yapısal değişikliklerle olacaktır. Belgeler ve deneyimler, zengin ülkelerde sağlık bakımının nüfusun genelinde ölüm oranını azaltmakta ciddi bir etkisinin olmadığını, yoksul ülkelerde ise sağlık sistemini iyileştirmek için yapılanların ekonomik büyümenin nimetlerinin eşit bir şekilde dağıtıldığında elde edilen sağlık faydalarıyla karşılaştırıldığında önemsiz kaldığını açıkça göstermektedir.
Avusturyalı toplumbilimci Alex Carey, 20. yüzyılın 3 gelişmeyle hatırlanacağına işaret etmişti: Demokratik süreçlerin genişlemesi, büyük şirketlerin gelişmesi ve şirketlerin demokrasiyi aradan çıkartmasının yollarının bulunması. Şirket merkezli ticarete bir alternatifin geliştirilebilmesi, dünya çapında eşitsizliği artıran ekonomi politikaları üzerinde yeniden düşünmeyi zorunlu kılar. Şimdiki ticaret sistemini "serbest piyasa" diye adlandırmak şirketlere verilen dolaylı destekleri gözden kaçırır. Ekonomik mesafenin büyüklüğü halkları etkileyen can alıcı etmendir ve bu mesafeyi artıran politikalar halk sağlığı alanında sağlanan/sağlanabilecek ilerlemelerin önünde engeldir.
Eğer amacımız sağlıklı bir insanlık ise sağlık politikaları bizi yanlış yöne sürüklemektedir. Kimlerin nasıl ve ne kadar desteklendiğine ilişkin cesur ve kararlı tartışmalar yapmalıyız. Yeni yüzyılın cevap vermesi gereken meydan okuma, dünya ekonomisinin nimetlerinin paylaşımının kurallarını değiştirmektir. Ülkelerimizin ve halklarımızın sağlığı buna bağlıdır. (SB/AK/TK)
* www.hartford-hwp.com/archives sitesinden Sendika.org için Ahmet Kırmızıgül çevirdi.
* Stephen Bezruchka Washington Üniversitesi'nde halk sağlığı uzmanı ve akademisyen.10 yılı aşkın bir süre, Nepal'de çeşitli sağlık programlarında çalıştı, ücra bölgelerde eğitim verdi.
