Dünya Bankası (DB), ABD hegemonyasında gerçekleştirilen neoliberal küreselleşmenin Uluslararası Para Fonu (IMF) ile birlikte ideolojik ve politik alandaki amiral gemisi rolünü üstlenen en önemli kuruluşlarından birisi oldu.

Birleşmiş Milletler’in mali konulardaki bir ihtisas kuruluşu olarak 15 Kasım 1947 tarihinden itibaren yürüttüğü faaliyetlerine 1980’li yılların başından itibaren “bilgi kuruluşu” işlevi de eklendi.

“Sağlık Hizmetini Finanse Etmek: Reform İçin Gündem” ve “Yoksulluk-Dünya Gelişim Raporu” başlıklı iki çalışmayla bu işlevini hayata geçirmek için ilk adımlarını attı.

Bu çalışmaların ilkinde, kapitalist sistem içindeki ülkelerin sosyal güvenlik kurumlarıyla sağlık sistemlerini neye ve nasıl dönüştürmeleri gerektiği anlatıldı.

İkincisinde, hem yoksulluğun tanımı hem de akıl almaz bir biçimde yoksulluğun sınıflandırılması yapıldı.

Yanı sıra, yoksulluğun nasıl ortadan kaldırılabileceğinin değil de yoksulların sisteme nasıl entegre edilebileceğinin ve varlıklarının sistem için yük olmaktan çıkarılıp kazanıma nasıl dönüştürülebileceğinin bilgisi paylaşıldı.

Neoliberal küreselleşme

Kapitalizmin neoliberal politikalarının temelini oluşturan çalışmalar arasında ilk sıralarda sayılabilecek bu iki çalışmada önerilenler, sisteme katılan bütün ülkeler tarafından neredeyse eksiksiz olarak uygulandı.

Günümüzde sağlık ve sosyal güvenlik alanlarında pek çok ülkede tanımlanan sorunların benzerliğinin hatta aynılığının temelinde böylesi bir ortak başlangıç bulunuyor. Bu dönemde ülkelerin hükümetleri kadar üniversiteleri de sürece dahil edildi.

Doksanlı yıllarla birlikte, özellikle yoksulluk alanında birçok akademik çalışmanın adeta bir pandemi (dünya genelinde salgın) gibi bütün ülkelerde görüldüğüne-yayımlandığına tanık olduk. DB’nin akademik çalışma konularındaki “belirleyiciliği” neoliberal küreselleşmenin yalnızca ekonomik politikalara dayanmadığının, beraberinde neoliberal küreselleşmenin “değerlerini”, “insanını” ve bir bütün olarak “yaşam biçimini” de değiştirmeyi, dönüştürmeyi hedeflediğinin önemli bir göstergesi olarak kabul edilebilir.

Neoliberal kapitalizm ve sağlık hizmetleri

Bu bağlamda Türkiye’de de benzer gelişmeler yaşandı, programın uygulanması için önemli adımlar atıldı. Ancak, sosyal güvenlik ve sağlık alanlarındaki DB patentli “reform” faaliyetleri her ne kadar 1980’li ve 90’lı yıllarda, 12 Eylül asker darbesinin güvencesinde dönemin hükümetleri tarafından uygulanmaya başlanmışsa da başarıya ulaşamadı.

Bu gelişmeler dikkate alındığında, DB dolayısıyla ulus ötesi sermayenin 2002 yılındaki seçimlere ilgisinin gerekçesini tahmin etmek hiç de zor değil.

Öyle ki işbaşına gelen hükümet bütün alanlarda neoliberal ekonomik politikaların bir an önce hayata geçirilebilmesi için büyük çaba gösterdi.

Sağlık hizmetleri yeni bir sermaye birikim alanı olarak düzenlendi. Otomotiv, enerji, elektronik vb. sektörler gibi sağlık hizmetleri ve özellikle hastanecilik alanı patronların kâr maksimizasyonuna uygun hale getirildi. Böylece, sağlık hizmetleri bir yandan herkesin bedel ödediği diğer yandan kamu kaynaklarını özel sağlık sektörü-hastaneler aracılığıyla patronlara aktarmanın aracı yapıldı.

SGK’nin işlevi

DB’nin “sosyal güvenlik kurumlarınız arasında eşitsizlikler var” uyarısının gereğinin yerine getirilmesi bile AKP tarafından gerçekleştirildi. Recep T. Erdoğan başkanlığındaki 2. AKP Hükümeti tarafından çıkartılan 5502 sayılı Yasa ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kuruldu ve 5510 sayılı Yasa ile de sosyal güvenlik sisteminin finansman modeli başta olmak üzere, yapısı ve işlevi DB’nin talep ettiği şekle sokuldu.

Öyle ki bu faaliyet DB tarafından 2010 yılının Ekim ayında SGK’ye verilen ödülle dünyaya örnek olarak gösterildi. SGK, sigortalıların sağlık harcamalarını karşılamasının yanı sıra, “sağlık piyasasını” düzenleyen bir kurum haline getirildi.

O yıllardan itibaren sağlık hizmetlerinin finansmanında Sağlık Bakanlığı’nın esamesi okunmuyor. Çünkü bu düzenlemelerle birlikte, kamu tarafından neredeyse bir vergi gibi toplanmaya başlanan sağlık sigortası priminin miktarının, her tür tıbbi faaliyetin fiyatının, hastaneye ve aile hekimine her bir başvuruda sigortalının maaşından-ücretinden kesilecek reçete parasının, katkı payının, eş değer ilaç farkının vb. uygulamaların belirleyicisi de kasası da o günlerden itibaren SGK oldu.

SGK tarafından her yıl en az bir kere ‘enflasyon dikkate alınarak’ belirlenen fiyatlar, güncellenen Sağlık Uygulama Talimatı (SUT) aracılığıyla uygulamaya sokuluyor.

SGK, topladığı bu paralarla sağlık hizmetini kimden, ne kadar ve kaça satın alınacağını da belirliyor.

Yasayla özel hastanelere hizmet bedeli karşılığında SGK’nin yapacağı ödemeye ek olarak, sigortalılardan ilave ücret adıyla SGK’nin belirlediği-ödediği toplam bedelin 2 katına (yüzde 200), istisnai sağlık hizmetleri için de 3 katına (yüzde 300) kadar ayrıca ödeme talebinde bulunabilme hakkı tanındı.

Buna göre, örneğin, özel hastane bir istisnai sağlık hizmetinin karşılığı olarak SGK’den SUT’daki karşılığı olarak 1000 TL alırken, aynı hastadan aynı işlem için ayrıca 3000 TL talep edebiliyor.

Böylece devlet hastaneleri ile devlet üniversite hastanelerinin 1000 TL karşılığında sunduğu sağlık hizmeti, yaklaşık yüzde 75’i sağlık sigorta primi yatırıyor olmasına karşın, sağlık hizmetini kullanan sigortalılar tarafından doğrudan-cepten ödenmek üzere, özel hastaneler (vakıf üniversite hastaneleri dahil) tarafından dört katı fiyat karşılığında sunuluyor.

Peki neden? Özel hastanelerde sunulan tıbbi hizmetler üniversite-tıp fakültesi ve devlet hastanelerinden daha mı nitelikli? Hayır, elbette değil. Otelcilik hizmetleri yönünden bazı farklar ve sıra beklemenin daha az olmasının dışında, bilimsel olarak kanıtlanmış herhangi bir fark söz konusu değil.

Temel neden DB tarafından önerilmiş olan sağlık sisteminin AKP tarafından Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla hayata geçirilmiş olması ve Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda çarkların özel sektör için döndürülmesi. AKP hükümetleri, toplumun sağlık hakkına rağmen, DB’ye karşı görevini yapmaya devam ediyor, özel hastaneler de ilave ücret vb. adı altında kasalarını dolduruyor.

Özel hastaneler

Türkiye’de sağlık hizmet sunumunun sermaye sahipleri için yeni bir birikim alanı olarak tanımlanmaya başlandığı AKP’li yıllarla birlikte, özel hastaneler ülke genelinde yaygınlaştı. Sayıları 2002 yılında 271’ken 2023 yılında 565’e ulaştı ve bütün illere yayıldı.

Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı en son verilere göre, ülke genelindeki hastanelerin yüzde 36,1’i, hastane yataklarının yüzde 20,7’si, yoğun bakım yataklarının yüzde 35,4’ü ve yeni doğan yoğun bakım yataklarının da yüzde 51,7’si özel sektöre ait.

SGK eliyle

Toplum hükümet tarafından özel hastanelerden hizmet almaya yönlendiriliyor. Kamu sağlık finansman kurumu olarak SGK tedavi edici sağlık hizmetlerinin satın alınmasında özel hastaneleri tercih ediyor.

Yetmiyor, her bir hastane başvurusu için özel hastanelere devlet hastanelerinden birkaç kat daha fazla ödeme yapıyor. Türkiye genelinde, 2024 yılında hastane başvurularının yaklaşık yüzde 10,0’u özel hastanelere yapılmışken, SGK’nin satın aldığı hizmetler karşılığında hastanelere yaptığı toplam ödemenin yüzde 15,2’si özel hastanelere yapmış olması dikkate değer.

Öyle ki SGK, 2024 yılında her bir hasta başvurusu için 2. basamak devlet hastanelerine ortalama 333,30 TL öderken, aynı yıl her bir hasta başvurusu için özel hastanelere ortalama 933,99 TL ödemiş.

Başka bir ifadeyle, SGK aynı hizmeti özelden satın almayı tercih ederek, 2024 yılında her bir hasta başvurusu için özel hastane patronlarına kamuya göre 2,8 kat (yüzde 280) daha fazla ödeme yapmayı tercih etmiştir.  Ve söz konusu tutum, herhangi bir bilimsel ve/veya tıbbi gerekçeye dayalı değildir.

Tüm çıplaklığıyla görüldüğü gibi, bu tutum bütünüyle siyasi bir tercihtir. AKP, ne pahasına olursa olsun DB talimatlarına uymaya devam ediyor. AKP hükümetleri döneminde başbakanlar/cumhurbaşkanları da sağlık bakanları da daha çok patronları tercih ediyor.

Yurttaşlardan hem sağlık sigortası primi adı altında “sağlık vergisi” toplanmaya devam ediliyor hem de sağlık vergisini verenler de dahil olmak üzere herkes, neredeyse bütün sağlık hizmetleri için ayrıca para ödemek zorunda bırakılıyor.

Yapılan ödemeleri toplayan SGK de topladığını özel hastane patronlarına aktarmaya devam ediyor.

(OH/Mİ)