Akıl Hastanelerindeki Askeri Kurum Mantığı

Ruh Sağlığında İnsan Hakları Girişimi Derneği’nin (RUSİHAK) “Ruh Sağlığı Alanlında Sivil İzleme Mekanizması Yaratma Projesi” kapsamında çekilen Depo: Akıl Hastanesinde Hayat belgeseline katkı sağlayanlardan sosyolog ve insan hakları aktivisti Can Feyzioğlu ile ruh ve sinir hastalıkları hastanelerinde yaşanan sorunları konuştuk.

Feyzioğlu’na hastanelerin genel sorunlarını, hastaların yaşadıkları sıkıntıları, tedavi-ceza anlayışını, ideal hastane ve tedavi yöntemlerini, doktorların yaşadıkları sıkıntıları ve tedavi sonrası hastaların sosyal hayat deneyimlerini sorduk.

Aslında ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri hakkında çekilen bir belgeselin adının “Depo” olması bile durumu net şekilde açıklıyor.

Feyzioğlu, hastanelerde çalışan insanların hastaneleri depo olarak adlandırdığını belirtiyor ve ekliyor: “Bu hastalar köşeye attığımız, kullanmadığımız eşyalar gibi görülüyor.”

Olumlu örnek: Hasta Konseyi

Bugüne kadar Türkiye'de kaç ruh ve sinir hastalığı hastanesini takip edebildiniz?

Sivil izleme çalışması dolayısıyla sekiz ruh ve sinir hastalıkları hastanesinin tamamını gördüm. Daha öncesinden Bakırköy Hastanesi'ni biraz daha yakından tanıyordum. Çünkü yaklaşık bir buçuk sene süren bir proje yürüttüm.

Nasıl bir proje?

Hasta Konseyi adı verilen Hollanda'da bulduğumuz bir model vardı. Hastanenin işleyişini terse çevirmeyi hedefleyen, aşağıdan yukarı bilgi üretmeyi sağlayan bir modeldi.

Hollanda'da hastanede kalan, hizmet alan insanlar bundan 35 yıl önce şikayetlerini ve taleplerini örgütlü olarak hastane yöneticilerine iletmeye başlıyorlar ve zamanla dikkate alınmaya başlıyorlar.

Başlangıçta onların da yasal bir zeminleri yoktu. Ancak bugün hastane içindeki mimari projeler bile hasta konseylerine danışılıyor. Onların onaylarından geçiyor. Mesela epey bir para harcanarak hastaneye bir mutfak yaptırılmış ama Hasta Konseyi'ne danışılmadan yapıldığı için yıkmak zorunda kalmışlar.

Son sekiz dokuz yıldır hasta konseyleri resmi olarak da tanınıyor ve bugün artık bütün hizmet veren kurumların olmazsa olmaz bileşenleri.

Hasta Konseyi’nin yapısı nasıl oluyor?

Hasta Konseyi üyeleri hastalardan yani hizmet alan kişilerden oluşuyor. Hem kapalı servislerde yaşayan, hem akut servislerde bir süre yatıp çıkan, ara sıra muayene için hastaneye dönen insanlar bu konseye üye olabiliyorlar.

İçerde yaşanan sorunlara çözüm önerileri geliştirmeye çalışıyorlar. Hizmet alan kişiler kendi problemlerini çözmeye çalışıyorlar.

Bakırköy’de Hasta Konseyi

Türkiye'de nasıl uygulandı?

Böyle bir çalışma temelinde güven ilişkisine ihtiyaç duyuyor. İlk başta 2011’de Bakırköy Hastanesi Başhekimi Erhan Kurt'a projemizi anlattık. Kendisi kabul etti. Bize bir alan açtı ve gündüz hastanesinde çalışmaya başladık. Gündüz hastanesi kapalı servisi olmayan, insanların sadece gün içinde gelip gittikleri bir mekan. Sabancı Vakfı bizi bir yıl boyunca destekledi.

Oradan yavaş yavaş kronik servislere, yani oralarda çok uzun sürelerdir bulunan, sürekli yaşayan insanların bulunduğu servislere geçmeye başladık. Bakırköy'de çalışmalarımızı yavaş yavaş genişlettik. İhtiyaçları tespit ettik ve makul talepler iletmeye başladık.

Ne gibi?

Mesela oyun istediler. Çünkü vakit geçirecek hiç bir şeyleri yok. Tavla, oyun kağıdı gibi makul basit taleplerde bulundular ve bunlar hastane yönetimince de makul karşılandı.

Onun dışında ara öğün talepleri oldu. Sabah 07.00'de kahvaltı ediyorlar ve 13.00’e kadar bir şey yiyemedikleri için acıkıyorlar. Bunu yönetime ilettik ve yine bir çözüm arayışına gidildi.

1950'lerde yapısal olarak hastanelerin analizini yapan ilk kişi olan Erving Goffman, bu gibi kurumlara "mutlak kurum" (total institution) diyor. Aşağıdan yukarı bilgi akışının mümkün olmadığı bir yapılanma modeli. Kimse aşağıda sorun var diye amirine iletmiyor. Dolayısıyla hastane yönetiminin servislerde olup bitenlerden haberi dahi olmuyor.

Goffman bir kaç farklı kurumun aynı kalıba girdiğini söyler. Cezaevleri, izci kampları, askeriye, esir kampları da mutlak kurum der. Buralarda aslında birey diye bir şey yoktur. Herkes aynı saatte kalkar, aynı saatte kahvaltı eder, aynı saatte yatar, vs...

Gelinen noktada Hasta Konseyi yöntemi işlevselliğini sürdürüyor mu?

Sürdürüyor. Şimdi kendi temsilcilerini seçtiler ve bir gazete çıkarmaya çalışıyorlar. Dolayısıyla onlar çalışmaya devam ediyor.

“Servis personeline onbaşı deniliyor”

Hastaneler hakkında genel izlenimleriniz nedir? Ne gibi net sıkıntılar var?

Mevcut yöntemlerle çözülmesi belki de mümkün olmayan sorunlarla karşı karşıyayız. Goffman onun için önemli. Siz hastaneye çok büyük paralar da harcasanız, en iyi doktorları da getirseniz, bunlar yapısal sorunlar.

Biz Goffman'ın "mutlak kurum" tanımından 60-70 yıl sonra hastane ziyaretleri yaptık. Orada yaşayan insanlar servis personeline “onbaşı” diye sesleniyorlar. Gerçekten askeri kurum mantığı var.

Halbuki sistemin çok farklı bir yapıya ihtiyacı var. O insanların birey olarak güçlenmesi gerekiyor. Hastane denilen kurumlar ise bireyi imha eden mekanizmalar. Dolayısıyla batılı ülkeler çok farklı yöntemlerle çözüm geliştiriyorlar.

Ne gibi?

Mesela İtalya öncü örneklerden bir tanesi. Hepten akıl hastanelerini ortadan kaldırıyor ve çok daha küçük ölçekli destek merkezleri açıyor. Mesela istemsiz yatış önemli konulardan bir tanesi. Türkiye’de hastanelere gittiğimizde yüzde 90-95 oranında istemsiz yatış vakalarıyla karşılaşıyoruz.

İstemsiz yatış

İstemsiz yatışı biraz açar mısınız? Kendini kötü hisseden biri hastaneye gittiğinde “Burada kalacaksın” deyip üstüne kilit vurmaları mı?

O da olabilir. Onun dışında diyelim sizin bir teşhisiniz vardır, aileniz bunu kötüye de kullanabilir. Bir kez teşhisi yedikten sonra sizin aynı şekilde hastaneye yönlendirilmeniz neredeyse kaçınılmaz.

Bu komşunun şikayetiyle de olabilir, aileden birinin şikayetiyle de olabilir. Herhangi bir şekilde kendinizi hastanede bulabilirsiniz. Buna istemsiz yatış deniyor.

İtalya’da durum nasıl?

Bunu İtalya'da sorduğumuzda sadece mahkeme kararıyla istemsiz yatış olabildiğini öğrendik.

Bu önemli bir şey. Fakat burada bitmiyor. İtalya’da kurumların içinde herhangi bir şekilde güvenlik görevlisine rastlamıyorsunuz. Ayrıca kapılar da kitli değil. Sadece ilaçların bulunduğu bölüm kitli.

Hastanede biri çıkmak isterse elini kolunu sallayarak çıkabiliyor yani...

Mahkeme kararıyla getirilen kişi çıkmak isterse kendisine mahkeme kararı olduğu hatırlatılıyor. Buna rağmen çıkarsa ancak o zaman polis çağrılır. Aksi halde hastane görevlilerinin hastalara temas etme hakkı dahi yok; kolundan bile tutamazlar.

“Tüm sistem güvenlik üstüne inşa ediliyor”

Türkiye'de hastanelerde durum nasıl peki?

Türkiye'de hastanelerde her yer kitli. Ruh sağlığı hastanelerinde tüm sistem güvenlik üzerine inşa edilmiş durumda. Açık servis, kapalı servis diye farklı bölümler var. Ama sistemin temel unsuru güvenlik.

Yani içerdeki insanlar ben şimdi avluya çıkmak istiyorum dahi diyemiyor.

Avluya erişim servisin kendi imkanlarına bağlıdır. Açık servistir, avluya çıkmak serbest olabilir. Ama bu oradaki personelin iki dudağının arasından çıkacak talimata bağlı. Personel bugün avlu yasak diyebiliyor. Esas sorun, burada böyle bir sıkıntı olduğunu yukarıya iletebilecek bir mekanizma yok.

Hasta hakları denilen birim hastanenin sadece ayakta tedavi uygulanan polikliniklerine bakmak üzere düzenlenmiş. Kitli kapı arkasında ne olup bittiğini hem bilmek imkanımız yok, hem de hastaları koruyacak bir mekanizma yok.

Oysa Avrupa ülkelerinde sadece hasta haklarını korumak üzere bazı birimler var. Sadece hasta haklarını savunuyorlar ve bütün hastanelerde bulundurulabiliyorlar. Veya hastane mahkemeleri gibi işleyen mekanizmalar var. Aslında bu tür ara mekanizmalara ihtiyaç var. Çünkü kapılar kitli oldukça istismarın önüne geçmek mümkün değil. Ayrıca yozlaşmaya da son derece elverişli yapılar.

İzleme sürecinde rehabilitasyon bakım merkezlerine de girdik. Mesela Saray Rehabilitasyon bakım merkezinde oldukça fazla para harcanmış. Spor salonu açılmış, bahçeler, müstakil evler var. Fakat izleme sürecinde bahçede oynayan tek bir çocuk görmedik. Yönetim bahçede oynama saatini belirlemiş. Kimin spor salonuna saat kaçta gideceği belirlenmiş. Hep merkezi otorite tarafından belirleniyor bunlar. Hem sivil toplumun denetimine açık değil ve tamamen gizli hem de orada birey yok.

Hastanede bir gün

Baktığımız zaman kapalı servislerde kitap, gazete yok, oyun genellikle yok... Sadece televizyon odasında bir televizyon var. Hastanede tedavi amacıyla bulunan insanlar bir tam gün ne yapıyorlar?

Aslında günleri planlanmış oluyor ama son derece totaliter bir planlama... Batılı ülkelerde tedavi planlaması "kaçta kalkmak istersin", "kahvaltını kaçta yapmak istersin"den başlayarak herkes için ayrı ayrı yapılıyor. Orada bulunma sebebin her neyse onun için bir planlama hazırlanıyor.

Maalesef Türkiye'de bireysel planlama yok. Neredeyse sadece ilaca dayanan bir tedavi modeli var. İnsanların kalkış saati, yemek saati, diş fırçalama saati ve yatış saati programlanıyor. Genellikle de ağır ilaçlar veriliyor ve hastaların günü uyuyarak geçirmesi bekleniyor. İzleme sürecinde de çok fazla insanı sürekli uyur halde gördük.

Akut ve kronik servisler

Hastane yapıları nasıl oluyor?

Genelde akut servisler ve kronik servisler var.

Akut servislerin kapalı ve açık olarak iki farklı servisi var. Ama kapalı akut servislerdekiler servise girdiklerinde ne zaman çıkacaklarını bilmiyorlar. Bir kaç hafta sonra da bir kaç ay sonra da çıkabilirler.

Kronik servislerdekiler hep orada kalan kişiler. Kronik servislerdekilerin genellikle kimi kimsesi de yok ve onlar orada kalıyorlar. İnsanlar aileleri tarafından terk edilmiş olabiliyorlar. Sadece Bakırköy'de bu şekilde senelerdir yaşayan, 45-50 senedir orada bulunan 450 kişi var.

Bunların yanı sıra bir de yarı güvenlikli ve adli servisler var. 

En kötüsü adli servisler

Adli servislerde durum nasıl? Belgeselde adli servislerin hiç ışık görmediğinden, açık görüş yapılamadığından, pencere bile olmadığından söz ediliyordu…

Bütün sistemin en kötü yeri. Hem Sağlık hem de Adalet Bakanlığının sorumluluğuna giriyor ve her ikisi de sorumluluk almıyor.

İzleme ziyaretlerinde en insanlık dışı durumlarla orada karşılaştık. İnsan hakları alanında oldukça deneyimli bir avukat arkadaşımız o servise girdi. Işık almamasının yanı sıra inanılmaz nemli, duvarlar sırılsıklam.

Mesela şöyle bir görüntü aktardı bize… Hiç ışık olmayan, duvarları ıslak bir hücre. İçeride bir tane yatak var sadece ve bir kadın yatıyor, yerde pis bir bez parçası var… Kapıda ise bir erkek gardiyan nöbet tutuyor.

Hiç bir denetim yok. Hiç kimse ilişmiyor... Böyle bir fotoğrafı en ücra cezaevinde bile göremezsiniz.

“Kurum temelli hizmetin kendisi sorun”

Belgeselde hijyen, kişisel eşyaların korunması, devamlı ilaç tedavisi, ziyaret aksaklıkları, telefon görüşmelerindeki engeller gibi pek çok genel sorun sıralanıyor. Bunlar hakkında ne diyebiliriz? Çözümü çok zor olmayan sorunlardan bahsediyoruz. Çözüme dönük adımlardan söz edebilir miyiz?

Bunları kurum temelli hizmetin sonuçları olarak görüyorum. Hastaneye gelen insanlar sadece aileleri tarafından cezalandırılmış olduklarını düşünüyorlar. Oraya kapatıldılar ve ne zaman çıkacaklarını bilmiyorlar.

Yarın mı çıkacak, bir hafta, bir ay, bir yıl sonra mı çıkacak, yoksa hiç mi çıkamayacak, hiçbir şey söylenmiyor onlara. Herkesin temel meselesi bu: "Ne zaman çıkabileceğim”, “Ben cezalandırıldım mı?”

Bunların cevabı ise ilgili doktorun iki dudağının arasında.

Biz Hasta Konseyi olarak Bakırköy'de gidemediğimiz birimlere şikayetlerinizi bize iletebilirsiniz yazan afişler astık. Ancak hastaların bize şikayetlerini iletebilmeleri için bu şikayetlerini kendilerinden sorumlu olan hemşirelere bildirmesi gerekiyordu ve hiç bir şikayet bize ulaşmadı.

Ama daha sonra o birimlere gittiğimizde, hastaların soruda da sıraladığınız gibi pek çok şikayetiyle karşılaştık. Bu örnek bu kurumların açık olmasının ne kadar önemli olduğunu bize gösteriyor.

“Kadınlara yeni travmalar ekleniyor”

Kadınlar ne gibi sorunlarla karşılaşıyor?

İzleme ziyaretinde hastane dışında tecavüze uğramış çok fazla kadınla karşılaştık. Ancak hastane bu kadınlara destek olmak bir yana mevcut travmaları üstüne yeni travmalar yaratıyor.

Bunun için kurum sakıncalı. O kişinin daha fazla travmaya değil, desteğe ihtiyacı var. Hastane ise sadece yeniden travmatize edebiliyor.

Sigara vermezsem ne olur?

İnsanlar orada haksız, hukuksuz şekilde tutulduklarını belirterek "Açın kapıyı, ben çıkıyorum" demeleri durumunda neyle karşılaşıyorlar?

Bağlama gibi yöntemler uyguluyorlar. Kaldı ki sistemin kendisi yanlış. 45-50 insanı bir yere kapatıp ne zaman çıkabileceklerini söylemezsen orada saldırganlık ve şiddet oluşur.

Dolayısıyla ortamın kendisi sakıncalı.

Akut servise “Adli serviste yer yok” denilerek adli hastaları da koyabiliyorlar. Depresyon nedeniyle orada bulunan bir kişi, bilmem kaç kişiyi bıçaklamış biriyle aynı yerde bulunabiliyor yani.

Bu gibi durumlar adli serviste yer yoksa yaşanıyor ama bu marjinal bir örnek değil. Adli servisler her zaman dolu ve bu insanlar her zaman hastanelerin akut servislerine yönlendirilebiliyorlar.

O zaman akut serviste kalan diğer kişiler rahatsız oluyor. En basitinden sigara istediğinde vermezsem bıçaklanır mıyım korkusu yaşıyorlar.

O zaman sıradan bir depresyon şikayetiyle hastaneye giden kişi rahatsızlığı ilerlemiş olarak çıkabiliyor.

İyileşme ihtimali çok zor. Hastalığı ilerlemiş olarak çıkması ihtimali de çok yüksek.

Elektroşok

Elektroşok uygulamalarını nelere göre yapıyorlar? Elektroşokta hastanın rızası alınıyor mu?

Türkiye'de 2006'ya kadar elektroşok anestezisiz yapılıyordu. 2006'dan sonra anestezisiz elektroşok yasaklandı. Oysa İşkenceyi Önleme Komitesi raportörü bunun işkence kapsamına girebileceğini söylüyor. 2006'dan itibaren en azından anestezisiz uygulanması yasak. Ama hastanın kesinlikle rızası alınmıyor.

Sadece hayat kurtarma noktasında çok istisnai bir durum olarak elektroşok uygulanabilir. Ancak pratikte böyle uygulanmadığını kesin olarak biliyoruz.

Elektroşokun ne gibi zararları var?

Ölüme yol açabildiği gibi diş dökülmelerine neden olabiliyor. Ayrıca kısa süreli hafıza kaybına neden olduğu gibi uzun vadede de hafıza kayıplarına yol açabiliyor.

Bunu hepten ortadan kaldıran ülkeler de var. Ama bu sefer insanlar elektroşokun yasal olduğu ülkelere gitmeye başlıyor.

Aslında çok katı olarak hastanın rızasına bağlı olması lazım.

Performans sisteminin olumsuzlukları

Belgeselde dikkat çeken bir diğer nokta da performans sistemiydi. Performans sistemi çerçevesinde yüksek puan almak için doktorlar daha fazla elektroşok uyguluyor olabilir mi?

Doktorların bunu kötüye kullandığına ilişkin net bir kanıt göremedik. Ancak istismara çok açık bir sistem.

Normal hastanelerde bile hekim "ameliyat" dediği zaman acaba gerçekten ihtiyaç mı var yoksa performans notunu yükseltmek ve para kazanmak için mi ameliyat diyor diye düşünüyoruz.

Psikiyatri hastanelerinde kişiye hiç bir şekilde hayır deme hakkı tanınmadığı için performans sistemi çok daha sakıncalı. Hem hekimi seçimlerinde puanla ödüllendiriyorsunuz, öte yandan da hastanın hayır deme şansı yok.

Performans sisteminde en yüksek puanı elektroşoka yazmışlar. Doktor bir saat hastayla terapi yaptığında 45-50 puan alırken elektroşok yaparsa 55 puan alır.

“Bağlama yaygın”

Bağlama ve sünger odası uygulamaları nasıl oluyor? Cezalandırma yöntemi olarak mı kullanılıyor?

Kapalı kapılar arkasında ne olduğunu tam olarak bilmek mümkün değil. Ancak ilaç enjekte edip kemerlerle bağlanıp ellerin kelepçelendiğini, üstelik bu uygulamanın yaygın olarak uygulandığını biliyoruz.

Bunu cezalandırma yöntemi olarak da kullanıyorlar. Düşününce bu kapalı yapıların bunları üretmemesi mucizevi olurdu.

Şikayet mekanizması nasıl işliyor?

Herhangi bir şikayet mekanizması yok. Herhangi bir haksızlığa uğrasanız dahi bir şey yapamazsınız.

“Hasta doktora ulaşamıyor”

Doktorların çalışma koşulları nasıl? Doktorlar hastalarla ne kadar ilgilenebiliyor?

Bu kapalı yapı doktorlar da dahil kimsenin menfaatine değil. Son derece hiyerarşik bir durumdan söz ediyoruz. O hiyerarşinin en tepesinde doktor var ve onun otoritesi mutlak. Bu sistem içinde psikoloğun bile esamisi okunmuyor.

Hastanın merkezi ve eşit konumda olması lazım. Mevcut sistemde en üstte doktor var ve hiyerarşi hasta bakıcıya doğru iniyor, en altta ise hasta var.

Dolayısıyla hasta doktora dahi ulaşamıyor. Sadece onbaşı dediği kişiye ulaşabiliyor.

Hemşireler, hasta bakıcılar hastalarla sağlıklı iletişim kurabilecek ölçüde bir eğitimden geçiyor mu?

Hayır, hem öyle bir eğitimden geçmiyorlar hem de yeni gelenler öncekilerin kurduğu sistemi aynen sürdürüyor. Sistem önceden orada nasıl işliyorsa o sistemin parçası olunuyor.

Doktor da, bugün mezun olan bir psikiyatrist de böyle bir hastaneye girdiğinde bir sistem görüyor ve kitapların dünyası başkaymış, pratikte olan buymuş diyerek aynı sistemi uygulamaya başlıyor.

Mevcut hastaneler 100 yıl öncenin zihniyetinin ürünü. Amaç aslında hastaları tedavi etmek falan da değil, sadece göz önünden uzaklaştırmak, yalıtmak.

“TRSM’ler çözüm olabilir”

Hastaneden çıkanlar nasıl çıkıyor, sosyal hayata nasıl adapte oluyor, toplum onları nasıl karşılıyor?

Bu konuda yapılmış çok doğru düzgün bir araştırma yok. Ama mevcut sistemin böyle inşa edilmediğini biliyoruz. Hastanelerden çıkışta herhangi bir destek yok.

Bu sistemin omurgası hastaneler üzerine oturmuş vaziyette. Bunun öteki tarafında toplum temelli hizmetler deniyor.

Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri yani TRSM'ler aslında bu yönde atılmış bir adım. TRSM’ler yeni açılmaya başlandı.

Bunlar 100 yıl öncesinin büyük izole yapılarından farklı olarak çok daha küçük ölçekte toplumun içinde yer alan küçük klinikler. Bunlarda yatış da yok ve gezici ekipleri oluyor. Kendi bölgelerindeki ihtiyaç duyan bireyleri tespit ediyorlar ve aslında bireyi kendi sosyal çevresinden koparmadan kendi ortamında desteklemeyi amaç ediniyor. Tam olarak olması gereken bu.

TRSM'ler olumlu bir adım olarak açıldı ama hastanelerdeki zihniyeti olduğu gibi TRSM'lere taşırsanız aynı sorunları yeniden üretmeye başlarsınız. Bunun olmaması gerekiyor. Rızaya dayanan, kişiyi ikna edebilecek bir zihniyetle çalışması lazım. (EKN)