En Pahalı İlaç Bulunmayan İlaçtır

Sağlık hizmetine ulaşmak temel insan haklarından birisiyse eğer, sağlık hizmetinin koruyucu ve tedavi edici hekimlik bağlamında ayrılmaz bir bileşeni olan ilaca ulaşmak da bir insan hakkı olarak kabul edilmelidir. Türk Eczacıları Birliği Başkanı Sayın Ecz. Erdoğan Çolak’ın “136 kalem ilaç artık Türkiye’de üretilmiyor” (Sağlığın Sesi, 13.05.2014[1]) ve İstanbul Eczacılar Odası Başkanı Sayın Ecz. A.Semih Güngör’ün “...kanser, kalp ve diyabet gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan 300 ilacın eczanelerde bulunmadığı” (Medimagazin,  03.06.2014[2]) yönündeki demeçlerini pek çok farklı düzeyde tartışabiliriz ama bir tanesi “sağlık hakkı” olmak durumundadır.

İlaç farklı nitelikleri olan bir “ürün”dür. Zahmetli, pahalı, yıllar süren ve sürekli denetlenen bilimsel araştırmalara dayalı olarak yararlı/zararlı etkileri kanıtlanmış bir kimyasal madde; üretimi yüksek teknoloji ve nitelikli bir kadro gerektiren endüstriyel bir ürün; tüketicisi (hastalar) olan ve tüketicisinin seçme hakkı olmadığı bir ticari meta... Aslında tek tek ele alındıklarında birbiriyle ilişkisi var gibi görünmeyen “benzemez” üç ayrı nitelik....

İlacın değerli, bir miktar da efsunlu olmasını sağlayan özellikler aslında tam da bu nitelikleridir. İlacın yaşamsal önemini tartışacak değiliz. Ama ilacı tartışarak ilaç seçimini hastaların gereksinimlerini dikkate alarak seçmek gibi bir “akılcı” yöntem tanımlanmıştır. Bir hekim ilacı seçerken “etkililik”, güvenlilik”, “uygunluk” ve “maliyet” gibi dört evrensel “altın kriter” kullanır. Bu kriterler arasında ilacın “ulaşılabilirliği” gibisinden bir kriter yoktur. İlaca ulaşabilmek sistem için dışlanamaz bir ön-koşuldur. Sağlık sistemi ilacı “ulaşılabilir” kılmak zorundadır ki hekim saydığımız bu dört kritere göre bir “maliyet-etkililik” optimizasyonu/seçimi yapabilsin.

Maliyet-etkililik analizi tedaviye karar verilirken yapılmak zorundadır. Ama eşitler arasından bir seçim yapılması gerekir. Bu bireysel olaylarda hasta-hekim ilişkisi düzeyinde gerçekleşir. Dünyada ve ülkemizde sağlık sistemlerinin mali yükü geri ödeme kurumlarının sırtındadır ve sağlıkla ilgili hizmetlerin, buna paralel olarak da ilacın bedeli giderek artmaktadır. Ülkemizdeki örneği olan Sosyal Güvenlik Kurumu üzerinden gidecek olursak “Sağlık Uygulama Talimatı” (SUT) aracılığıyla yapılan düzenlemeler giderek sertleşmekte, kısıtlamalar giderek artmakta, fiyatlandırmalar –enflasyona karşın- aynı kalmaktadır.

Birçok ülkede olduğu gibi Türkiye’de kamu, ilaç alanında üretici değil geri ödeme sistemi aracılığıyla yalnızca tüketici, açıkçası tüketicinin finansörü konumundadır. Hasta-hekim ilişkisi düzeyinde olumladığımız “maliyet-etkililik” değerlendirmesini geri ödeme kurumlarının da yapma hakkı doğal olarak vardır; elbette ki aynı kriterleri ve yöntemleri kullanmak kaydıyla... Ne yazık ki SGK yalnızca kendisini kamu olarak kabul ettiği, kamu hastanelerini (başta üniversite hastaneleri olmak üzere) üvey evlat ve kamu dışından toplanmış “sokak çocukları” gördüğü için bu mekanizmayı hiç kullanmadan adeta “ödememe” ya da olabildiğince “az ödeme” kuralları koyarak bu konuda oluşabilecek “görev zararı”nı kamu hastanelerinin sırtına yıkmaya çalışmaktadır. Görev zararı, siyasal gücün baskısıyla ucuz kredi verdirmek yoluyla kamu bankaları için doğal karşılanıp genel bütçeden bu zararların kapatılması yoluna gidilirken üniversite hastaneleri borç sarmalının içine itilmektedir. Devlet ve Eğitim-Araştırma Hastaneleri’nin durumları genel bütçe desteğine karşın yine de iyiye gitmemektedir.

Kimse “bu ülke ilaca çok para harcasın” diyemez. Ama gelişmişlik endeksleri arasında ilaç ve sağlık hizmetleri için harcanan paralar da dikkate alınmaktadır. Açıkçası her ülke kendi nüfus ve ekonomik büyüklüğüne göre ilaç ve sağlık için bir miktar harcama yapmak zorundadır. Bunu sıfırlamak kesinlikle olanaksızdır. Sağlıklı ve akılcı biçimde en aza indirgemek ise ciddi bir çaba, katılımcı bir yaklaşımla olanaklıdır.

İlacın piyasada olması bile tek başına ilaca ulaşmak anlamına gelmemektedir. Ülkemizde bazı çok pahalı ilaçların hastanelerce sağlanması çok güçleşmiş durumdadır. “H” adlı onkolojik ilacın “Depocu Satış Fiyatı” (Hastaneler ve serbest eczaneler üretici firmadan değil aracı depodan satın alma yapmak durumundadır ve “İlaç Fiyat Yönetmeliği”nin aracı depoya verdiği, satabileceği en yüksek fiyat anlamına gelir!) 1198,34 TL (KDV dahil) iken SGK’nun hastaneye ödeyeceği maksimum “her şey dahil fiyat” olan 1157,49 TL’nın yaklaşık 41 TL altındadır. Eğer hasta bir “paket tedavi” (gerçek adıyla “tanıya dayalı tedavi”)   kapsamında yatmıyorsa ve ayrıca fatura edilebiliyorsa hastanenin zararı kutu başına 40 TL civarında iken paket kapsamında yatan hastadaki zarar daha da artacaktır. (Bir not: Bu ilaç Mayıs 2014 başında zam almıştır ve ondan öncek fiyat değişimi Temmuz 2012’ye rastlamaktadır.)

Sorun yalnızca pahalı ilaçlarda değildir. Bir dönem neredeyse tamamen piyasadan yok olan, eski ama son derece değerli bir ilaç olarak streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde ve kompliksayonlarından korunmak amacıyla (romatizmal kalp kapağı hastalıklarının korunmasında gereğinde ömür boyu) kullanılan çok ucuz “benzatin benzilpenisilin G” için de benzer bir sorun yaşanmaktadır. Bu kez sorunun kaynağı muhtemelen kamu sağlık sisteminin zararı değil üreticinin olası zararı olabilir. Bu ilacın 2.400.000 ünitelik flakonunun Mayıs 2014 itibariyle fiyatı bugün –elbette ki piyasada bulabiliyorsa- vatandaş ücretini cebinden ödese 7,88 TL (SGK’nın hastane ve eczaneler ödediği ama zarar oluşturmayan rakam 7,33 TL)’dir. Mayıs 2013 başında ise bu rakamlar 6,31 ve 5,87 TL idi. Son derece ucuz olan bu ilaç piyasadan kaybolalı, hastanelerin ve eczanelerin yok girişi neredeyse 8-9 ay oldu. Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanelerine kısıtlı sayıda göndererek durumu “idare etmeye” çalıştı. Ama olmadı. Pek çok çocuğun profilaksisi (komplikasyonlardan koruma amaçlı penisilin uygulaması) aksadı. Buradan kim tasarruf etti acaba?

SGK’nın ilaç harcaması ne kadar düştü bunu bilmek kolay değil çünkü veri paylaşımı (akademik ve bilimsel amaçlı olsa bile) sıfıra yakın olduğu için bilmek olanaksız. Tasarruf mu olduğu yoksa aslında bir harcama patlamasına mı yol açtığı/açacağı birkaç yıl sonra anlaşılır. Profilakisisi aksayan çocukların kaçında kalp kapağı hasarı gerçekleşecek diye bugünden fal bakmak anlamsızdır. Ama 5 yıl sonra bu sayı ortaya çıkar. Bugünün fiyatlarıyla 7-8 TL’lik bir ilacı ortalama ayda bir kez uygulayamamak karşılığında kalp kapağı hasarı için ameliyata kaç çocuk gidecek acaba? En ucuz kalp kapağının fiyatının en az birkaçyüz dolar olduğunu anımsayıp, ameliyat masrafını, yaşam kalitesindeki düşmeyi, sonrasındaki ilaç tedavilerini düşünürsek bunun tasarruf olduğunu kim söyleyebilir ki?

Unutmayalım ki ilacın –beğenmesek de- ticari meta olma özelliği vardır. Farmakoekonominin temelinde şu iki soruya aynı anda yanıt aramak yatar: “1) Kaz gelecek yerden tavuğu esirgeyelim mi? 2) Attığımız taş ürküttüğümüz kurbağaya değer mi?”

Bırakalım farmakoekonomiyi insani bir soru soralım: “En pahalı ilaç bulunmayan ilaç değildir diyebilir miyiz?” (EY/HK)