"Tam Gün" Tasarısı İçin Bakanlığın Gerekçesi-Tam Metin
Hükümetimiz, her vatandaşımızın mümkün olan en yüksek standartda sağlık hizmetinden yararlanabilmesini, temel haklar ve sosyal devlet anlayışının aslî unsurlarından birisi olarak kabul etmektedir. Çağdaş bilimin gereklerine uygun, etkin, verimli, kaliteli, hakkaniyete uygun, yaygın ve kolay erişilebilir sağlık hizmetini, herkese, her yerde ve her zaman sunabilmek amacı ile Sağlıkta Dönüşüm Programı hazırlanmış ve 2003 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır.
Diğer kamu görevlerinde olduğu gibi sağlık alanında da tam gün esasına göre çalışma sistemini uygulamak, programın hedeflerinden birisi olarak benimsenmiştir. Ancak tam gün esasına geçerken uygun altyapının oluşması için, Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında yürürlüğe konulan bir takım değişimlerin tamamlanmasını beklemek gerekmiştir. Bu kapsamda özellikle örgütlenme, hizmet sunumu ve personel politikalarında uygulamaya konulan değişimleri zikretmek gerekir.
Kamu sektöründe hizmet sunan sağlık kurum ve kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı bünyesinde "tek çatı" altında toplanması ve bu kurumların vatandaşlar arasında herhangi bir ayrım gözetmeksizin tüm insanımıza açılması önemli bir adım olmuştur. "Her hekime bir oda" gibi tamamlayıcı tedbirlerle vatandaşlarımızın "sağlık kuruluşunu ve hekimini seçme hakkı" büyük ölçüde uygulanabilir hale gelmiş, hekimlere kapasitesinin çok üzerinde hasta müracaatı önemli oranda azalmıştır. Sağlık ocaklarında verilen hizmetlerin güçlendirilmesi ve aile hekimliği uygulamasının yaygınlaşmaya başlamasıyla birinci basamak sağlık hizmetleri, ücretsiz olarak tüm vatandaşların eşit şekilde ulaşabileceği yapıya kavuşturulmuştur. "Hizmet alımları" gibi uygulamalarla vatandaşların tetkik ve tahlil işlemleri için haftalarca, hatta aylarca beklemesi veya hizmete ulaşmak için cebinden ödeme yapmak zorunda kalmasının büyük ölçüde önü kesilmiştir. "Ek ödeme" ve benzeri uygulamaların da katkısıyla sağlık kurumlarında verimlilik artırılmış, hekim sayısında kayda değer artış olmamasına rağmen muayene sayısı iki kat kadar arttırılabilmiştir.
Ülkemizde sağlık çalışanlarının dağılımındaki dengesizlik; sözleşmeli personel istihdamı, devlet hizmet yükümlülüğü, vekil ebe-hemşire çalıştırılması gibi yöntemlerle en ücra yurt köşelerinde dahi personel bulundurulması sağlanarak büyük ölçüde giderilmekle birlikte sağlık insan gücü sayısındaki yetersizlik devam etmektedir. Bu durumun biraz olsun düzeltilebilmesi amacıyla "Personel dağılım cetveli" hazırlanarak sağlık insan gücünün en verimli şekilde dağılımı planlanmış, objektif kriterlere göre atama ve nakil sistemi kurularak uygulamaya istikrar kazandırılmıştır.
Sağlıkta Dönüşüm Programının bir kısım bileşenleri olan bu uygulamalar aynı zamanda tam gün esasına geçişin de altyapısını oluşturmuştur. Nitekim dönüşüm programından önce uzman hekimlerde % 10 civarında olan tam gün çalışma oranı, bu düzenlemeler sonrası % 80'lere yaklaşmıştır. Kanuni zorunluluk bulunmamasına rağmen, hekimlerin büyük kısmının kendi tercihleri ile tam gün çalışmayı seçmeleri, sistemin tam güne geçişe hazır olduğunun önemli göstergesidir.
Hekimlerin bir yandan kamu hizmeti sunarken, diğer yandan sundukları bu hizmetten tam olarak soyutlanamayan özel mesleki faaliyette bulunma ayrıcalığı olarak tanımlanabilecek kısmi zamanlı çalışma düzeninin halkın sağlık hizmetine erişimini olumsuz yönde etkilediği bir gerçektir. Kısmi zamanlı olarak kamu sağlık kurumları dışında sunulan hizmetler, kamuda verilen sağlık hizmetinin yükünün paylaşılması yerine, bazen kamusal hizmete erişim aracı haline getirebilmektedir. Kısmi zamanlı çalışma sisteminin, kamu kurumunda verimlilik azalması sonucunda hastanın bilinçli veya durumsal olarak özel sektöre yönlendirilmesi sonucunu doğurduğu gerçeği (genel olarak bütün hekimlerce yapılması söz konusu olmamakla birlikte) inkâr edilemez.
Hekimle hastası arasında doğrudan para ilişkisi bulunması, hastalarımızın sağlık hizmetine erişimini zorlaştırmakta, güven ilişkisini zedeleyebilmektedir. Bu, hekimlik mesleğinin itibarı açısından da kabul edilemez bir durumdur. Sistem, kamu yararı ile birey yararı arasında çıkar çatışmasına fırsat vermemeli, kamusal kaynaklarla oluşturulmuş olan kadroların her halükarda kamu yararına hizmet eder hale getirilmesi güvence altına alınmalıdır. Hastaların serbest çalışma ortamlarına yönlendirildiği kanaat ve iddialarını bertaraf edecek, kamu hastanelerimize duyulan güvene ve hekimlerimizin saygınlığına gölge düşmesine izin vermeyecek bir düzenleme yapılması kaçınılmazdır.
Tabiatı itibariyle zor ve riskli bir mesleği üstlenmiş olan hekimlerin, yoğun ve stres dolu bir günün yorgunluğundan sonra, başka bir mekânda çalışarak hastalarını görmesi, tedavi ve kontrol sorumluluğunu üstlenmesi mesaisini ciddî bir şekilde bölmektedir. Görev sorumluluğu son derece gelişmiş olan, aldıkları eğitim ve mesleğin doğası gereği fedakârlıktan kaçınmayan hekimler, mesaiyi aksatmamak için azamî gayret gösterse bile, bu durum hekimlerin görevine odaklanmasında sorunlara yol açabilmekte, zaman zaman kamudaki mesainin aksaması sonucunu doğurmakta, tam verimlilik sağlanamamakta, hatta böyle bir çalışma düzeni hasta güvenliği açısından da risk oluşturabilmektedir.
Ayrıca özelde çalışma serbestîsinin kamuda tam zamanlı çalışan hekimlere de yansımaları olabilmekte, bu personelin verimlilik ve motivasyonunu olumsuz etkileyebilmektedir. Özel sektörde çalışma kimilerince "başarılı hekim" olmanın kriteri olarak sunulabilmekte, ilkeleri gereği veya herhangi bir nedenle sadece kamu sektöründe hizmet veren hekimler çevrelerinde sorgulanabilmektedir. Hekimlerin bu tür tercih ile karşılaşmadıkları, mesai açısından ve zihinsel olarak bölünmüşlük yaşamadıkları, hasta memnuniyetini daha kolayca hedefleyebildikleri, emeklerini bir noktada yoğunlaştırabilecekleri ortamın oluşturulmasında zaruret bulunmaktadır.
Üniversite hastanelerinde öğretim üyelerinin özel muayenesi ise, serbest çalışma uygulamasının kamu kurumu içine taşınmış hali gibidir. "Mesai dışı özel" adı altında yapılan düzenleme, serbest çalışma düzeninin kamuda sürdürülmesi olarak nitelendirilebilir. Ne var ki mesai dışı olan özel muayeneler zamanla mesai içine çekilmiştir. Bu uygulama ne yazık ki öğretim üyelerinin, özel olmayan vakalara poliklinik ve yataklı tedavi hizmeti sunmasında verimsizliğe yol açmaktadır. Hatta zaman zaman poliklinik hizmetlerinin asistanlarca yürütüldüğü görülmektedir. Bu durumun üniversitelerimizin eğitim görevini de olumsuz etkilediği bir gerçektir. Bu yapısına rağmen, "özel" tanımı içinde algılanan hizmet karşılığının hekime yansıması sınırlı kalmakta ve çalışan memnuniyetine de beklenen katkıyı genellikle yapamamaktadır. Bu uygulama, bir yandan asistan eğitimini ve hasta bakım hizmetlerini olumsuz etkilerken, diğer yandan hizmet alanlar arasında ayırımcılığa yol açmakta, hizmet sunanlarda ise yeterli memnuniyet sağlayamamaktadır. Kısmi zamanlı çalışma düzeninin tüm sakıncaları bu çalışma biçimi için de geçerlidir. Bu tür uygulamalar hastalar için hakkaniyet içinde hekim seçme özgürlüğü yerine, başka bir seçenek bırakılmaksızın cepten ödeme suretiyle hizmet alma zaruretini doğurabilmektedir.
Diğer taraftan üniversitelerde öğretim üyelerinin genel olarak kısmi zamanlı çalışmaları eğitim, öğretim ve araştırma faaliyetlerinde de verimsizliğe yol açmaktadır. Bu verimsizliğin giderilebilmesi ve üniversitelerin asli görevlerini hakkıyla icra edebilmeleri için öğretim üyelerinin bütün birikimlerini tam zamanlı olarak üniversiteye hasretmeleri zaruri bulunmaktadır. Keza üniversitelerde hekim dışı personele ve araştırma görevlilerine Sağlık Bakanlığına oranla düşük ödeme yapılması personel istihdamında güçlüklere yol açmakta ve bu da hizmeti olumsuz etkilemektedir. Bu olumsuzlukların ortadan kaldırılması, norm ve uygulama birliği sağlanabilmesi, bu suretle eşitlik ve adaletin tesisi için bu kanunla öngörülen düzenlemelerin yapılması gerekmektedir.
Geri ödeme kuruluşları ile anlaşma yapmak suretiyle özel sektörün sağlık hizmeti sunabilmesi; sağlık sisteminde oluşturduğu rekabet ortamı ile hizmet kalitesinin artmasını sağlamakta, sağlık personelinin istihdam, vatandaşların ise sağlık kuruluşu ve hekim seçme alanını genişletmektedir. Genel sağlık sigortasına geçişle birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık hizmetlerinin hemen hemen tek alıcısı konumuna gelmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumunun özel sektörden de hizmet alması sebebiyle sağlık personeli için özel sektöre ait sağlık kurum ve kuruluşları ciddî bir istihdam seçeneği haline gelmiştir. Bu nedenle, halen kısmi zamanlı çalışmakta olan sağlık personelinin ve özellikle de hekimlerimizin kamu ya da özel sektörde çalışmaları konusunda tercih kullanmaları mümkündür.
Ancak birçok ülke tecrübesi de göz önüne alınarak, sağlık hizmetlerinin piyasa şartlarına terk edilemeyeceği gerçeği de inkar edilemez. Özel sağlık hizmetlerinin makul büyüklükle sınırlanması, kamu sağlık hizmetlerinin ise ana hizmet sunucusu olarak yetenek ve kapasitesinin korunması gerekmektedir. Tam gün çalışma sistemine geçerken kamu sektöründe çalışmayı teşvik edecek, verimliliği artıracak düzenlemelere de Taslak'ta yer verilmiştir. Bu kapsamda; mesai dışı çalışma karşılığı ayrıca ek ödeme verilmesi, nöbet ücretlerinin yeniden tanzim edilerek artırılması, mali sorumluluk sigortası ile hekimlerimize mali güvence sağlanması, bireysel emeklilik planlarına iştiraklerinin teşviki ile emeklilikte gelir azalışlarının telafi edilmesi ve üniversiteler ile devlet hastaneleri arasında karşılıklı çalışma imkânının genişletilmesi konularında düzenlemeler yapılmıştır.
Belirtilen çerçevede, kısmi zamanlı çalışma sisteminden tam gün çalışma sistemine geçilmesiyle, kamu sağlık kuruluşlarında görev yapan hekimlerimizin tüm mesaisini çalıştığı kuruma hasretmesi suretiyle, sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasına katkıda bulunulması amaçlanmaktadır. Tam gün çalışma esasına geçilmesine bağlı olarak kamu sağlık kurumlarında çalışan personelin mali özlük haklarında da imkânlar ölçüsünde bazı iyileştirmeler yapılması öngörülmektedir.
Diğer taraftan günümüzde, sağlık hizmetlerinin çeşitliliği ve karmaşıklığının artışına paralel olarak hasta hakları konusundaki gelişmeler ve toplumun bilinçlenme seviyesinin yükselmesi, sağlık hizmeti ile ilgili zarar görme iddialarını ve buna bağlı tazminat taleplerini gittikçe arttırmaktadır. İletişimin gelişmesine bağlı olarak bu yoldaki iddiaların, kitle iletişim vasıtaları ile çok sık kamuoyu gündemine getirildiği ve bu sebeple, kamuoyunda sağlık hizmetlerinin ve sağlık personelinin yetersizliği ile hastalara Devlet tarafından sahip çıkılmadığı şeklinde olumsuz bir kanaat oluştuğu da gözlenmektedir.
Tıbbî kötü uygulama, sağlık personelinin standart tıbbî uygulamayı yapmaması neticesi oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum olarak tanımlanmaktadır. Tıp dünyasında meydana gelen çeşitlenme, tıbbî teknolojinin gelişmesi, hekimlerin geçmişte yapamadıkları bazı uygulamaları yapmalarına imkân sağlamakta ve çoğunlukla ağır riskleri içeren bu uygulamalar sonucunda da tıbbî kötü uygulama şikâyetleri ve davaları artmaktadır.
Dünya Tabipler Birliği, 1992 yılında yayınlamış olduğu Marbella Bildirisi ile, millî kanunlarda tıbbî zarar görmüş hastaların zararının karşılanabilmesi için gerekli tedbirlerin alınmasına dikkat çekmektedir.
Anayasanın 129 uncu maddesinin beşinci fıkrası, memurlar ve diğer kamu görevlilerinin yetkilerini kullanırken işledikleri kusurlardan doğan tazminat davalarının, kendilerine rücû edilmek kaydıyla ve kanunun gösterdiği şekil ve şartlara uygun olarak ancak idare aleyhine açılabileceği hükmünü âmir olup; bu ana kurala göre kamuda görevli sağlık personelinin fiilleriyle ortaya çıkan zararlardan dolayı tazminat talepli davalar ancak idare aleyhine açılabilmektedir.
Kamu dışında görev yapan sağlık personelinin hizmet kusurları sebebiyle verdikleri zararların tazmini içinse borçlar hukukunun genel ilkeleri çerçevesinde adlî yargıda tazminat davası açılabilmektedir. Ancak uygulamada, hükmolunan tazminatların ödenmesinde güçlükler çıkmaktadır. Gerçekten, hükmolunan tazminat miktarının yüksek olması durumunda, kusurlu kişinin bu tazminatı ödemeye gücünün yetmediği ve zarar görenin zararını tazmin edememesi sonucu mağdur olduğu veya tazminatı Devletin ödediği hallerde rücuan tahsilin yapılamadığı haller sıkça gündeme gelmektedir. Bu sebeple, bir sigorta sisteminin getirilmesi, tazminat ödenmesinde yaşanan zorlukları ortadan kaldırarak zarar görenlerin haklarına daha çabuk ve tam olarak kavuşmalarını sağlayacağı gibi, hekimler ve Devlet bakımından da bir güvence oluşturacaktır.
Nitekim konu dünya ölçeğinde gittikçe artan bir önemle ele alınmaktadır. Dünyadaki genel temayül "zorunlu tıbbî malpraktis sigorta sistemine" doğrudur. Tam üyelik için müracaatta bulunduğumuz AB üyesi ülkelerde de konu büyük öneme sahiptir. Tıbbî malpraktis konusunda Avrupa Birliği genelinde ve bütün üye ülkeleri bağlayan özel bir düzenleme bulunmamakla birlikte, hemen bütün ülkelerde konu önemle ele alınmaktadır.
İsveç'te tıbbî malpraktis, 1997 yılında yayınlanan hasta zararlarının karşılanmasına ilişkin düzenlemede yer almıştır. Bu düzenlemeye göre, ülkedeki bütün sağlık kuruluşları (sağlık hizmeti sunucuları) malpraktis sigortası yaptırmak zorundadır. Her sağlık kuruluşu, kendine bağlı çalışan sağlık personelinin tıbbî müdahalesi sonucu oluşabilecek zarara karşı sigorta yaptırmakla yükümlü kılınmıştır.
Finlandiya'da 1987 yılında yayınlanan konuya ilişkin düzenleme kapsamında ülkede sağlık hizmeti sunan tüm hastane, eczane ve sağlık hizmeti sunan diğer kuruluşlar meslekî sorumluluk sigortası yaptırmak zorundadır. Bu sebeple, sağlık çalışanlarının kendi sigorta sözleşmelerini yaptırmalarına ya da sigorta şirketlerine primi ödemelerine gerek yoktur.
Fransa'da kamuda çalışan hekimlerin meslekî sorumluluk sigortası primleri çalıştıkları kurum tarafından, özel sektörde çalışan hekimlerin sigorta primleri ise kendileri tarafından ödenmektedir. Özel sektörde çalışanların tümü kendi özel sigortalarını yaptırmak zorundadır. Macaristan'da tüm sağlık çalışanları, tıbbî malpraktis sigortası yaptırmak zorundadır. Kamuda çalışan sağlık çalışanlarının primleri Devlet tarafından ödenmektedir.
Diğer AB ülkelerinde konu aynı öneme sahiptir. Mesela, İngiltere'de tıbbî malpraktis sonucu tazminatı gerektiren bir zararın meydana gelmesi durumunda, Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) çalışanların tüm sorumluluğunu üstlenmektedir. Serbest olarak mesleklerini icra eden sağlık personelinin de zararlarının tazminine ilişkin bir düzenleme (sözleşme) yapması zorunludur.
İrlanda'da, 1 Temmuz 2002'de Klinik Tazminat Sistemi oluşturulmuştur. Uygulamaların çeşitli ve maliyetlerin yüksek olması sebebiyle Devlet tarafından finanse edilen bir sistem oluşturulmuştur. Sistemin yönetiminden ise "Devlet Tazminat Ajansı" sorumludur. Ülkede özel sigorta şirketleri tıbbî malpraktis sigortası yapmamaktadırlar. Tazminat taleplerinin ödemeleri ve Ajansın faaliyet giderleri Sağlık Bakanlığı bütçesinden karşılanmaktadır.
Avusturya'da konuya ilişkin olarak müstakil düzenleme bulunmamaktadır. Konu, sosyal sigorta sistemi içerisinde yer almaktadır. Sosyal sigorta primi içerisinde hasta başına günlük 0,73 Euro kesinti yapılmaktadır. Hastanenin doğrudan veya açık bir kusuru olmayan vakalar için buradan ödeme yapılmakta, hastanenin açık kusuru olduğu durumlardaysa doğrudan hastane bütçesinden ödeme yapılmaktadır. Estonya'da çoğu hastane ve meslekî kuruluşların büyük sigorta şirketleri tarafından sunulan sorumluluk sigortaları bulunmaktadır.
AB üyesi ülkelerdeki genel gidiş ve yapılanma dikkate alınarak, ülkemizde de zorunlu bir tıbbî malpraktis sigorta sistemi getirilmesi ve kimi AB üyesi ülkelerde olduğu gibi kamuda çalışan sağlık personelinin sigorta primlerinin yarısının ilgili kamu kurum ve kuruluşunca karşılanması gerekli görülmektedir.
Yine, hekimlerimizin aktif çalışırken elde ettikleri gelir ile emekli aylıkları arasında çok büyük fark bulunmaktadır. Bu durum hekimlerimizi emeklilikte adeta yoksulluğa mahkûm etmektedir. Hekimlerimizin bireysel emeklilik planlarına iştiraklerinin teşviki ile emeklilikte gelir azalışlarının telafi edilmesi de bu Tasarıda yer verilen düzenlemeler arasındadır.
Açıklana gelen bu mülahazalarla iş bu kanun tasarısı hazırlanmıştır.