Sağlık Sistemi Primle Değil, Vergiyle Yürür
Çalışmanın tam adı, "Dünya Sağlık Sistemleri Dönüşümü Perspektifinden, Türkiye'de Sağlık Hizmetleri Kullanıcılarının Sorunları, Tercihleri ve Alternatif Sağlık Modelleri". SPF, Mayıs 2006'da yayınlamayı planladığı raporu, hükümete ve parlamenterlere de iletecek.
Çalışmayı yürüten Prof. Dr. Çağlar Keyder, Dr. Nazan Üstündağ, Tuba Ağartan ve Çağrı Yoltar'la Sosyal Sigorta ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'nı ( SSGSS ) konuştuk.
Sosyal Sigorta ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) nasıl bir model? Hangi esaslara dayanıyor?
Genel Sağlık Sigortası (GSS) temel olarak prime dayalı bir sağlık sigortası modeli öngörüyor. Bu yönüyle de Türkiye'deki mevcut sağlık sigorta sisteminin genişletilmiş hali olarak da düşünülebilir.
Mevcut sağlık sigortası modeli istihdama dayalı bir model ve kayıtlı olarak çalışan kişilerin ücretlerinin ya da gelirlerinin belirli bir miktarının sağlık sigortası primi olarak kesilmesine dayanıyor. Bu primler, memurlar için Emekli Sandığı, işçiler için Sosyal Sigortalar Kurumu ve kendi adına çalışanlar için ise Bağ-Kur tarafından kesiliyor ve bu primleri ödemek suretiyle sigortalı olan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları yakınları çeşitli sağlık hizmetlerinden bedelsiz ya da küçük bir yüzde ödeyerek yararlanabiliyor.
Ancak, özellikle SSK ve Bağ-Kur özelinde ortaya çıkan bir sorun da sigortalı görünmelerine karşılık ödenmeyen primleri sebebiyle sağlık sigortasından yararlanamayan ciddi bir kesim olması.
"Amaç sigortasızlardan da prim toplayıp şemsiyeyi genişletmek"
Dolayısıyla, Türkiye'deki mevcut sağlık sigortası sistemi çalışmayan ya da kayıtsız çalışan/ çalıştırılan kişileri resmen; sigortalı olmasına karşın prim borcu sebebiyle bundan yararlanamayan kişileri de fiilen dışarıda bırakmakta. Prim borcu olan kesim dışında, belirlenmiş yoksulluk kriterlerine uyan kişiler ise Yeşil Kart sistemi ile kapsam altına alınmaya çalışılmakta.
GSS sisteminin getirdiği ise belirli bir işte kayıtlı olarak çalışıp çalışmadığına bakılmaksızın, belirlenen yoksulluk sınırının üzerinde gelire sahip kişilerin, zorunlu olarak , gelirleri ölçüsünde belirlenen bir miktar prim ödemeleri yoluyla sağlık sigortalı olmaları. Yani amaç primleri ödeyebilecek durumda olduğu düşünülen (asgari ücretin 1/3'ünün üzerinde kazancı olan) sigortasızlardan da prim toplayarak sağlık sigortası şemsiyesini genişletmek gibi görünüyor.
Kanunda ödenecek prim miktarı kişinin gelirinin yüzde 12,5'i olarak belirlenmekle birlikte alt ve üst sınır da söz konusu. Prim hesaplanırken baz alınacak taban asgari ücret, tavan ise asgari ücretin 6,5 katıdır. Yani geliri asgari ücretin altında ama Yeşil Kart'a hak kazanma şartı olan asgari ücretin üçte birinin üzerinde olan kişiler primlerini asgari ücret üzerinden verecekler. Buna karşılık örneğin asgari ücretin on katı geliri olan bir kişinin ödeyeceği prim asgari ücretin 6,5 katı üzerinden hesaplanacak. Yeşil Kart alma kriterlerine uyan kişiler de primleri ise devlet tarafından ilgili kuruma aktarılmak suretiyle sağlık sigortalı olacaklar.
Bunların yanı sıra sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kişiler de sigortalı prim ödedikçe ve 18 yaşından küçük çocuklar anne ya da babalarının prim ödemesi şartı aranmaksızın sağlık sigortasının kapsadığı hizmetlerden yararlanabilecekler. Ancak, 18 yaş altı çocuklar ve Yeşil Kart'lılar dışındaki kesim prim ödememeleri durumunda mevcut sistemde olduğu gibi sağlık sigortasından yararlanamayacaklar.
SSGSS, bu haliyle uygulanırsa, olası sonuçları ne olacak?
Yaptığımız araştırmada GSS'nin prime dayalı olarak uygulanmasının bir çok sorunu olabileceğini gördük. Bunlardan en önemlisi primin zorunlu olması.
Bilindiği gibi halihazırda Türkiye nüfusunun yüzde 30'u -Yeşil Kart da dahil olmak üzere- hiç bir sosyal güvenceden faydalanamıyor.Yaptığımız araştırmada gördüğümüz kadarıyla bu kesimin büyük bir kısmını Yeşil Kart kriterlerine uymayan; ancak buna rağmen sağlık giderlerini karşılayamayacak ekonomik durumda olan kimseler oluşturuyor. Bu kişiler genellikle sabit iş sahibi olmayan ve sigortasız çalışanlardan oluşuyor. Bunlar her ne kadar gelir sahibi olsalar da gelecek güvencesi olmayan kişiler ve aynı zamanda bütçelerinin büyük bir çoğunluğunu yiyecek giderlerine harcayan kimseler.
"Bu koşullarda, sağlık primlerinin ödenmesi olanaksız"
Türkiye'de formel istihdamın artması yakın bir gelecekte beklenmediğine göre, GSS uygulanmaya başlandıktan itibaren, şu anda sosyal güvencesi olmayan yüzde 30'luk nüfusun büyük bir kısmının bir borç ekonomisi içine sokulacağı ve kriminalize edileceği rahatlıkla söylenebilir.
Nitekim yine prim sistemine dayalı olan Bağ-Kur'daki borç sorunları ve bu borç sebebiyle hem sağlık hizmetlerinden yararlanamayan hem de devlet karşısında suçlu duruma düsen kesimin toplam Bağ-Kurluların yüzde 60'ını oluşturması buna bir örnek teşkil etmektedir.
Bize göre Türkiye'deki istihdamın düzensizliği ve gelir düşüklüğü sorunları devam ettiği sürece ailelerin ödemeleri gereken sağlık primlerini bütçelerinin ön sıralarına yerleştirmeleri imkansız görünmektedir. Tam tersi prim ödeme mecburiyeti bu kesimi daha da zor bir duruma sokacaktır.
Aynı zamanda bu tür bir uygulama aynı bölgede ve benzer koşullarda yaşayan kimseler arasında yeni hiyerarşiler doğuracak ve prim ödeyen ve ödemeyenleri ayrıştıracaktır. Devletin, prim ödeme zorunluluğu olmaksızın hak sahibi yaptığı Yeşil Kartlılar ile prim ödeme zorunluluğu getirdiği kesim arasında fazla bir yaşam standardı farkı olmayan bölgelerde bu tür hiyerarşiler fazlasıyla anlam kazanacaktır.
Hangi kesimler, nasıl etkilenecek?
GSS uygulamasından en fazla etkilenecek kesim enformel istihdam içersinde bulunan kesimdir. Kentlerin yoksul yerlerinde yaşayanlar ile bütün Doğu ve Güneydoğu Bölgeleri bu uygulamadan fazlasıyla etkilenecektir.
Şu an dahi bu tür yerlerde Yeşil Kart sahibi olamayan grupların durumları vahim olup, bu kişiler tamamıyla sağlık hizmetlerinin dışına itilmişlerdir.
Bu tür bölgelerde sağlık hizmetlerindeki yetersizlik ile ortaya çıkan masraf ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ancak şu an sorun GSS olduğuna göre bir kaç çıkarım yapılabilir.
Örneğin Doğu ve Güney Doğu Bölgeleri'nde yaşayan nüfusun yüzde 60'a yakını yoksulluk seviyesinin altında yaşamaktadır. Ancak buna rağmen nüfusun yalnızca yüzde 30'unun Yeşil Kartı bulunmaktadır. Geriye kalan yüzde 30'luk nüfus GSS uygulanmaya başladıktan sonra hem sağlık sistemine dahil olamayacak, hem de sürekli olarak devlete karşı borçlu duruma düşecektir.
Hükümetin Yeşil Kart politikaları da tutarsızlık göstermektedir. Örneğin kimi zaman yeşil kartı azaltmaya dair genelgeler yayınlamakta, bir süre sonra ise tam tersine Bağ-Kur borçlularını da kapsayabilecek düzenlemeler yapılarak Yeşil Kart'ın kapsamı genişletilmektedir. Bu tür tutarsızlıkların GSS uygulanmaya konulduktan sonra bedelleri çok daha ağır olacaktır.
Öte yandan GSS'nin 18 yaşından küçük tüm çocuklara primsiz sağlık güvencesi vermesi olumlu bir durumdur. Yine başka bir açıdan bakmak gerekirse, prim ödeme zorunluluğunun olumlu bir yanı da yüksek gelir grubundaki kişilerin, devletin öngördüğü sağlık hizmetlerinden yararlanmayıp, masraflarını ceplerinden karşılasalar da sağlık sigortası primi ödeyerek devlete belirli bir miktar kaynak aktarmalarının yeniden dağıtım mekanizmalarına yapacağı katkıdır.
Sağlık çalışanları ve sağlık hizmetleri nasıl etkilenecek?
Öncelikle şunu söylemek gerekir ki GSS temel olarak sağlık sisteminin finansmanı ile ilgili. Dolayısıyla GSS'nin sağlık çalışanlarına yönelik doğrudan bir sonucu yok.
Ancak hükümetin gündeminde olan Sağlıkta Dönüşüm Projesi'nin öngördüğü aile hekimliği sistemi ve sağlık hizmeti veren kurumların özerk hale getirilmesiyle birlikte değerlendirildiğinde GSS'nin sağlık çalışanlarına ve hizmetlerine yönelik etkileri anlaşılabilir.
"Temel değer kâr; hekimler de tüccar haline geliyor"
Örneğin aile hekimliği ve hastanelerin özerkleştirilmesi gerçekleşirse devlet memuru olan hekimlerin iş güvencesi, sözleşmeye dayalı yeni sistem yüzünden tehlikede; ama bu resmin sadece bir parçası. Sistem bir yerden değil dört bir yandan değişiyor ve daha derindeki değişimler daha tehlikeli; ancak Türkiye'de bunlar henüz konuşulmuyor.
Hastanelerin özerkleştirilmesi ve aile hekimliği gibi uygulamalar sağlık sektörünün her noktasında hekimi "hizmet veren" yerine "hizmet sunucusu" olarak yeniden tanımlayıp onun harcamalarını rasyonalize etmek için mekanizmalar geliştirmeye yönelik olarak tasarlanmış.
Sistemin işleyiş mantalitesini belirleyen tanımlamaların bu şekilde değişmesi kendini en çok piyasalaşmanın ve metalaşmanın etkilerinin en derin olarak ortaya çıkacağı hasta-doktor ilişkisinde gösterecek.
Diğer bir ifadeyle, bu sistem sağlığı hak olmaktan, doktoru ise "hizmet veren" olmaktan çıkarıyor. Sağlık piyasa tarafından sunulan bir hizmet, hekim ise İngilizlerin deyimiyle "shopkeeper" ya da tüccar haline geliyor.
Yani kâr etme mantığı temel değer haline geliyor, ki bu sağlık gibi hayati önem taşıyan bir sektör için çok ciddi bir erozyon. Verimlilik ve rekabet kaygıları temelinde oluşturulan bu tür bir sistemde doktor-hasta ilişkisi de piyasa terimleriyle tanımlanır oluyor ve uzun vadede doktorlar hastaların iyiliği için gerekli olan şeyleri değil, masrafsız ve kendi performanslarını (dolayısıyla gelirlerini) olumlu etkileyecek uygulamaları seçiyorlar.
IMF neden, hangi getirileri öngörerek bu modeli öneriyor? Sosyal Politika açısından, sağlık güvencesi modeli hangi esaslara dayanmalı? SPF'nin önerdiği model ne?
Aslında bu modeli IMF önermiyor. Dünya Bankası'nın desteklediği bir model bu. IMF ve Dünya Bankası, bu durum özelinde de olduğu gibi, bazı durumlarda zıt konumlarda yer alabiliyor.
Sosyal güvenlik sistemlerine ilişkin IMF'nin tek kaygısı devlet harcamalarını azaltmak. Oysa GSS, hangi analize inanırsanız inanın 2025'ten önce devletin sağlık harcamalarını azaltmayacak, tam tersine arttıracak.
Dünya Bankası ise yoksullukla mücadele stratejisi içerisinde herkese, asgari düzeyde bir sağlık güvencesini sağlamak istiyor. Bunu isterkenki amacı da tüm nüfusun potansiyel olarak emek piyasasına katılabilecek duruma gelmesi ve herkesin ölmeyecek kadar ayakta durabilmesinin sağlanması.
Bu noktada Dünya Bankası'nın, GSS'yi desteklerken kullandığı en önemli argümanı, mevcut sistemin nüfusun üçte birini dışarıda bırakması. Sağlık sigortası kapsamı dışında kalan nüfusun kapsam altına alınması gerekliliğine biz de inanıyoruz; ancak Dünya Bankası'nın önerdiği prime dayalı ve sağlıkta her şeyi fiyatlandırmaya yönelik modelini desteklemiyoruz.
"İnsanlar rekabet değil, güven istiyor"
Dünya Bankası'nın prime dayalı sistemi desteklerken kullandığı klasik argümanlar şunlar:
1) Sağlık sigortası yalnızca en asgari servisi karşılasın, gerisi yine piyasadan alınsın;
2) Çok kısıtlı bir yoksulluk tanımının dışında kalan herkes prim ödesin ki, kişiler sağlık hizmetlerinin bedava olmadığını anlasın ve hizmetleri daha dikkatli kullansın;
3) Sağlık hizmeti verenler arasında rekabet olsun ki rekabetten dolayı fiyatlar düşsün.
Bizce bunar kötü argümanlar; çünkü
1) Özellikle sağlık gibi devletin vatandaşlarına sağladığı temel sosyal haklardan biri olan; eşitsizliklerin en görünür olduğu, vatandaşlık, hak ve adalet gibi kavramların anlamlarının tanımlandığı bir alanda, eşitliğin sağlanması çok önemlidir;
2) Primli sistem, şu anki sistemde de gördüğümüz gibi, muhakkak bir kısım insanı dışarıda bırakacak, kriminalize edecek, insanları prim ödememek için yoksulluklarını haykırmaya davet edecek ve dilencilik mantalitesi oluşturacak;
3) İnsanlar özellikle sağlıkta GSS gibi rekabet ve tercihe dayalı bir sistem yerine güven istiyorlar. Ayrıca rekabete dayalı bir sistemin verimlilik getireceği ve tasarruf sağlayacağı iddiası, tamamen ideolojik ve böylesi bir sistemin bunun tam tersine yol açtığı diğer ülke örneklerinde de görülen bir durum.
Dolayısıyla, biz GSS gibi temel olarak primlerle finanse edilecek bir sistem yerine, İngiltere'deki NHS gibi temel olarak vergilerden finanse edilecek bir sistem öneriyoruz. Burada önemli olan sistemin denetim altında tutulmasıdır.
Vergilerden karşılanacak bir sağlık güvencesi modeline temel itiraz genellikle sürdürülebilirlikle ilgili. Sürdürülebilirlik neye bağlıdır; nasıl sağlanmalı?
Sürdürülebilirlik aslında bir muhasebe sorunudur, fakat gelirin ve giderin ne olduğu siyasi olarak belirlenir. Sağlık hizmetlerinde maliyetin sürekli artma eğiliminde olduğu doğru ve bu dünyadaki tüm ülkeler için geçerli.
Sağlıkta eşitlik toplumun en önemli taleplerinden biri olduğu için ulusal kaynakların ne kadarının sağlık sistemine ayrılacağını siyasi olarak belirlemek gerekiyor. Örneğin devlet şöyle bir kararı siyaseten verebilir: "GSMH'nin yüzde 8'ini devlet olarak sağlık için harcayacağız. Bununla da ülkedeki (istisnasız) herkese su hizmetleri garanti ediyoruz."
Böyle bir karardan sonra teknokratlar eldeki parayı nasıl harcayacaklarına, nereden kısıntı yapacaklarına, hangi ilacın veya prosedürün çok pahalı olduğuna karar verebilirler. Ama esas olan baştaki siyasi tercihin yapılmasıdır. Tabi bu tercih sözünü ettiğimiz yüzdenin yıllar içinde artması yönünde kullanılabilir. Örneğin "2007 yılında yüzde 8 olarak başlayacağız, 2017'de yüzde 9'a çıkaracağız" gibi.
GSS'nin kendi kendini finanse etmesine imkan olmadığı, yani sürdürülebilir olmadığı açık. Devlet "yoksulların primini ödemek" için kaynak aktarmayı zaten öngörüyor, fakat muhtemelen bu da yetmeyecek.
"Primler toplanamayacak, sistem açık verecek"
Bizim kabaca hesapladığımıza göre, en iyi ihtimalle devletin toplayacağı sağlık primleri GSMH'nin yüzde 3'ünü geçemeyecektir. Mevcut durumda devlet GSMH'nin yüzde 4-5'ini sağlık hizmetleri için harcamaktadır. GSS ile birlikte zaten Yeşil Kart ve sevk kararları sonucunda başlamış olan eğilim daha da yükselecek, daha çok insan hizmetten yararlanacak, insanların sağlık hizmeti talepleri artacaktır. Bu da devletin bütçesinden GSS'ye en aşağı topladığı primler kadar bir meblağı aktarma mecburiyetinde kalacağı anlamına gelmektedir.
"Sağlık sistemi vergilerden finanse edilemez; çünkü devlet vergi toplayamıyor" türü argümanları öne sürenlerin devletin primleri nasıl toplayacağı üzerine de düşünmeleri gerekiyor. Sanılıyor ki, böyle bir kurumun devletin genel bütçesinin dışında kendi dengeleriyle hareket etme şansı daha çok. Ancak, halihazırda Bağ-Kur'da görüldüğü gibi, GSS'nin prim ödemesini öngördüğü ama fiilen primlerini ödeyemeyecek kişiler olacağı açık.
Zaten GSS sistemini destekleyen Dünya Bankası'nın kendi uzmanları bile GSS'nin finansal açıdan altından kalkılamayacak bir yük oluşturacağını; açığın temelde tarımda çalışanlar ve serbest meslek sahiplerinden kaynaklandığını ve devletin primleri toplamasının çok zor olacağını belirtiyorlar.
Prim ödemeyenlere hiçbir şekilde sağlık hizmeti verilmeyerek insanlar prim ödemeye zorlanabilir tabi; ama bunun insanları çaresiz bırakmak, ölüme terk etmek ve toplumda yeni yaralar açmak dışında bir sonucu olmayacağı görüşündeyiz.
Rapor ne zaman yayınlanacak?
Raporu mayıs ayı içinde tamamlamayı ve Web sitemizde ( http://www.spf.boun.edu.tr ) yayınlamayı düşünüyoruz. Bunun dışında Haziran 2005'te Türkiye'den ve çeşitli Avrupa ülkelerinden akademisyenlerin katılımıyla gerçekleştirmiş olduğumuz "Karşılaştırmalı Perspektiften Sağlık Reformu" başlıklı atölye çalışmasında sunulan metinlerden oluşacak kitabımızı da 2006 sonbaharında çıkacak.
Rapor hükümete ve parlamenterlere iletilecek mi?
Daha önceki çalışmalarımızda olduğu gibi bu çalışmanda yapmış olduğumuz çıkarımları bir araştırma raporu olarak hükümete, parlamenterlere ve basın kuruluşlarına göndermeyi de düşünüyoruz. (TK)