Kadına Yönelik Şiddete Jinekolojik Yaklaşım
Cinsel Saldırı ve Tecavüz
Bir kadını; fiziksel zor, tehdit ve gözdağı ya da sahtekarlık yoluyla cinsel ilişkiye zorlamak veya bir kadının rızası dışında herhangi bir şekilde onun hakkında cinsel-bedensel bilgi edinmeyi sağlayacak bir eylem cinsel saldırıdır.
Cinsel saldırıların görülme sıklığı toplumdan topluma değişmekle birlikte, olguların pek çoğunun yetkili birimlere başvuruda bulunmaması nedeniyle tam olarak saptanması mümkün olmamaktadır.
Mağdurlar her yaş grubundan, her etnik grup ve sosyal sınıftan, her meslek grubundan olabilmektedir. En büyük risk grubunu, 17-25 yaş arası yalnız yaşayan kadınların oluşturduğu saptanmıştır.
Cinsel saldırı ve tecavüz sonucunda çeşitli yaralanmalar oluşmaktadır. Olguların yüzde 40'ında tüm bedeni içeren travmalar tespit edilmektedir. Fiziksel travmalar yaşlı kadınlar ve çocuklarda daha sık görülmektedir. Eylemin fiziksel sonuçlarının yanı sıra en büyük travmayı psişik yapıda yarattığı bilinmektedir.
Cinsel saldırı sonrasında kanıtların toplanması ve kurbanın saldırıyla başa çıkmasında sağlık çalışanları merkezi bir rol oynarlar. Hekimler egemen kültürün beslediği yanlış kalıplarla hareket edebilirler. Bu durum kurbanla empati geliştirmelerini engelleyerek daha fazla yargılayıcı bir eğilim içine girmelerine sebep olabilir.
Hekimler doğru bilgi ve bilince sahip iseler, mağdura çok faydalı olabilirler. Aksi taktirde tedavi sürecindeki hekimin hastayı yargılayıcı bir tutum sergilemesi, yaşamı tehdit edilmiş ve şiddete maruz kalmış kişiyi yeniden travmatize edebilir.
Tecavüz bir seksüel ihtiras suçu değildir. Tecavüzcüler ne aşırı cinsel uyarıma maruz kalmış kişilerdir ne de cinsel olarak reddedilmişlerdir. Tecavüzcüler cinsel güdülerini baskılamayı beceremeyen cinsel psikopatlar, kurbanlar ise erkekleri tahrik eden mazoşistler değildir. İstisnalar genellenemeyeceği gibi, tecavüzü bir şiddet olmaktan da çıkarmaz.
İki tür tecavüz olayı ile karşılaşabiliriz. Birincisi daha yaygın olarak gözlenmektedir. Bu durumda tecavüz eden kişiler diğer tüm varlıkları kontrol etmek isterler. Amaçları kurbanlarını itaate zorlayarak kendi yetersizlik ve de değersizlik duygularını tatmin etmektir. Bu tip tecavüzcüler kurbanlarının bu eylemden hoşlanacaklarına dair fanteziler kurar, çoğu kez kurbanlarına kötülük yaptıklarını düşünmezler. Bunların kurbanları genellikle daha az yara alırlar.
İkinci durumda ise tecavüzcülerin amacı direkt olarak kurbanlarının onurunu kırmak ve onlara kötü muamele etmektir. Bu kişiler öfke ve düşmanlık duygularını sergilemek için bir yöntem olarak cinselliği kullanırlar. Kurbanlarını döver, saldırır ve şiddet uygularlar. Burada şiddet, tecavüzcü için erotik bir uyarandır. Cinsel bölgelerine şiddet uygulanması ve işkence sonucu çoğu kez kurbanlar saldırıdan canlı olarak kurtulamaz. Bu birinden diğerine dönüşebileceği gibi aynı anda her ikisini de içerebilir.
Cinsel saldırı kurbanlarına hekim yaklaşımı
İlk karşılaşılan hekim genellikle bir acil servis görevlisidir. Hekimin acil servisteki temel yaklaşımı, titiz bir değerlendirme yaparak kanıtları toplamak, hastaya destek sağlamak ve acil sorunları tedavi etmek olmalıdır.
Burada hekimin cinsiyeti genellikle sorun değildir, ilgili bir erkek hekim de iyi bir terapötik etki gösterebilir. Hastanın bir kadın hekim tercih etmesi durumunda koşullar uygun ise, bu tercihine saygı gösterilmelidir. Hekim hastaya cinsiyetsiz bir şekilde yaklaşmalı tecavüzün şiddet yönüne odaklanmalıdır. Kurbanla özdeşleşmemeli ama empatik olabilmelidir.
Hekim, hastayla ilişki kurma tarzına dikkat etmeli, sezgileri kuvvetli olmalı ne patronizasyon ilişkisi kurmalı ne de hastanın sevgisini kazanmak için aşırı ilgi göstermelidir. Acelesiz, telaşsız destekleyici tutum kurbanın asıl ihtiyacı olan kendine güvenini kazanmasında daha etkilidir. Özellikle cinsel saldırı anına ilişkin sorularda yargılayıcı olmayan bir tutum oldukça önemlidir. Hastanın yaşadıklarını anlatabilmesi ve özgüvenini tekrar kazanması tedavi edici etki gösterir.
Anamnez
Cinsel saldırı mağdurları acil ya da akut devreyi geçirmiş olarak karşımıza gelebilir. Her iki durumda da temel ilkeler aynıdır, yalnızca olgunun somut özelliklerine göre yapılacak işlerde farklılık olur.
Acil durumlarda olgu hemen değerlendirilmelidir. Bu sırada telaşlı davranmamalı, sakin, organize ve destekleyici bir tutum içinde olunmalıdır. Görüşme ve muayene özel bir odada yapılmalıdır. Bu sırada muayene edecek hekim erkekse mutlaka bir hemşire içeride olmalıdır. Ortamda tıp dışı personel bulunmamalıdır. Öykü alırken hastanın geri dönüşlerine, tekrar hatırladıklarına dikkat edilmelidir, izin almak kaydıyla görüşme kaydedilmelidir. Öykü muayeneye kılavuzluk edeceğinden ayrıntılara dikkat edilmelidir.
Kurbanın emosyonel tepkilerinde dalgalanmalar olabilir. Öfke, anksiyete, korku, titreme, ağlama sürekli yer değiştirebilir. Bunu anlayışla karşılamak ve emosyonel patlamaları kişisel olarak algılamamak önemlidir. Bazen de kurban çok suskun ve boyun eğici bir tutum içinde olabilir. Hastanın mimiklerindeki ifade yokluğu hastanın olaydan etkilenmediği anlamına gelmez, tam aksine çok daha fazla etkilenmiş olabileceğini de anlatabilir.
Hastanın emosyonel durumu görüşme, muayene ve incelemelerin üzerinde yarattığı etkiden dolayı da değişebilir. Kurbanlar tiksindirici buldukları eylemleri anlatırken duygusal olarak etkilenebilirler. Hastadan bilgi alırken bu tip yöntemlerin tecavüzcüler tarafından çok yaygın bir şekilde kullanıldığı belirtilmeli, hastanın kendine olan güvenini kazanmasını sağlamaya çalışılmalıdır. Bu destekleyici yaklaşım kişinin etkilenmesini en aza indirebilir. Görüşme ve muayene sırasında hastanın geçmiş cinsel yaşantısına karşı saygısızlık, olgunun jinekolojik muayeneyi tecavüz gibi algılamasına neden olarak ciddi psikolojik sonuçlar doğurabilir.
Eski tecavüz olguları muayeneye çok daha fazla direnç gösterebilir. Saldırıyı takiben ortaya çıkan Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) ve benzeri tablolar ya da cinsellikle ilgili geliştirilmiş olan geleneksel düşünceler daha katı bir tepki göstermelerine neden olabilir. Bu olgular psişik olarak daha fazla incinmeye açıktırlar.
Anamnez sırasında gerekirse bir tercüman kullanılabilir. Önce genel bir anamnez alınmalı, güven ilişkisi kurulduktan sonra onun ardından saldırının ayrıntılarına girilmelidir.
I.) Genel Tıbbı Anamnez
a) Demografik veriler
b) Özgeçmiş; geçirilen ameliyatlar, hastalıklar, yaralanmalar
c) İlaç, alkol, madde kullanımı
d) Allerji
e) Tetanoz aşısı
II.) Jinekolojik Anemnez
a) SAT
b) Jinekolojik hastalıklar
c) Kontrasepsiyon (gebelikten korunma); doğum kontrol hapı, rahim içi araç
Özellikle tecavüz öncesi 72 saat içinde gerçekleşmiş cinsel ilişkilerin (tarih ve saatleri) adli açısından önemlidir.
III.) Saldırı Anamnezi
a) Saldırının tarih ve saati?
b) Saldırı yeri ve mekanın özellikleri?
c) Tecavüzcü ya da tecavüzcülerin;
a) Irk özellikleri (adlı tıp) açısından önemlidir.
b) Sayıları
c) Kim ne yaptı?
d) Kullanılan saldırı araçları ve yöntemleri;
1) Silah
2) Sınırlayıcı tespit edici araçlar
3) Tehdit, korkutma, gözdağı
4) Fiziksel saldırının nitelikleri
5) Seksüel saldırı;
i) Penetrasyon tam-kısmı, vaginal - anal veya ikisi birden
ii) Oral saldırı tecavüz
iii) Lubrikan (kayganlaştırıcı) kullanılıp kullanılmadığı
iv) Kondom kullanılıp kullanılmadığı
v) Ejekulasyon (boşalma) olup olmadığı
vi) Saldırıdan sonra yapılan temizlik;
a) Banyo yapıldı mı?
b) Vajinal duş yapıldı mı?
c) Elbiseler değiştirildi mi?
d) Gargara yapıldı mı?
Fizik Muayene ve Örnek Alma
Muayene sırasında hastayı incitmemek çok önemlidir. Bu nedenle çok sabırlı olmak gerekir. Hastanın rahatlaması için büyük çaba gösterilmelidir. Hastanın rızası olmadan hiç bir girişimde bulunulmamalıdır. Konunun önemi kendisine anlayabileceği bir şekilde anlatılmalıdır. Muayene sırasında hastayla sürekli konuşulmalı, yüreklendirilmelidir.
1. Muayene tarihi ve saati
2. Olgunun mental (ruhsal ve zihinsel) durumu, bilinci
3. Genel fizik muayene, yaralanma bölgelerinin özel muayenesi ve tarifi, fotoğraf çekme
4. Cilt muayenesi yabancı materyaller (kıl, kan, deri döküntüleri, kumaş parçaları, diş izleri, lekeler)
5. Pelvik muayene; laserasyon, erozyon, rüptür, hematom, N. gonore ve klamidya gibi mikrobik inceleme örnekleri (Gram boyama, kültür vb), arka forniksten adli inceleme için örnek, vaginal motil sperm değerlendirilmesi, aynı örnekte genetik marker taraması yapılmalıdır. Ayrıca DNA analizi için ek örnek, gerekirse mikro travmaların saptanması için kolposkopi, vulvoskopi, (bu yöntem mikro kanıtlar açısından da önemlidir) yapılması yerinde olacaktır.
6. Rektal muayene, gerekirse anoskopi ve aynı örneklerin alınması
7. Oral muayene ve aynı örneklerin alınması, tükrük örneği alınması
8. Pubic bölge tüylerinden örnek ve saç örneği
9. Tırnak kazıntı örneği
10. Kan örneğinden antijen tespiti saldırganla ilgili bilgi edinmek, açısından önemlidir
11. Kanda ve idrarda gebelik tesbiti
12. Alkol ve toksik madde taraması
13. Saldırı sırasındaki kıyafetlerin uygun şekilde saklanması
Tedavi
1. Yaralanmaların tedavisi; Bütün yaralar enfekte yaralar olarak kabul edilmelidir. Vaginal laserasyonlar GAA da onarılmalıdır.
2. Gebeliğin önlenmesi; Gebelik riski pek çok faktöre bağlı olarak değişir. Siklus ortasında tek bir koitusla gebelik ihtimali yüzde 30'dur. Diğer dönemlerde bu oran yüzde 2-4 dür. Hastayla bu ihtimal konuşulmalıdır. Aşağıdaki yöntemler önleyici olarak kullanılabilir.
a. Kombine oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullanımı; Postkoital (vaginal yolla cinsel saldırı sonrası) 72 saat içinde 0.05 mg etinilöstradiol ve 0.5 mg Norgestrel içeren bir preperat 12 saat arayla 2 tablet alınarak kullanılabilir. Başarısızlık oranı yüzde 0.16 - yüzde 1.6 arasındadır
b. Yüksek doz östrojen kullanımı; 2.5 mg etinil östradiol günde iki kez 5 gün kullanılabilir.
c. IUD Rahim içi araç uygulanması; Bazı hekimler cinsel saldırı mağdurlarında infeksiyon riski nedeniyle önermemektedir.
3. Gebeliğin istek üzerine sonlandırılması;
4. Cinsel yolla geçiş gösteren hastalıklara karşı korunma: En büyük risk gonore, klamidya ve sifiliz enfeksiyonudur. Gonore ve klamidya için mutlaka tüm enfekte alanlardan örnek alınmalı sifiliz açısından 2, 6 ve 12 hafta sonra tekrarlamak üzere serolojik tetkik yapılmalıdır. Gonore ile bulaşma oranı yüzde 30, sifiliz ile yüzde 1'dir. Tüm hastalar antibiyotik korumasına alınmalıdır.
Gonore
Ceftrıaxone 125mg lm
Cefixime 400 mg Po
Ciproflaxacine 500 mg Po
Ofloxacine 400 mg Po
Chlamydia
Azithromycine 1 gr Po
Doxycycline 400 mg Po 7 gün
Erithromycine 500 mg Po 7 gün
Ofloxacine 300 mg 7 gün
AİDS önemli bir risktir. Fakat bulaşma oranı bilinmemektedir. Hasta HIV testi açısından yönlendirilmelidir. 12 ve 24 hafta sonra test tekrarlanmalıdır.
Herpes virüs, HPV ve hemofilus açısından da takip edilmelidir. Hepatit B açısından serolojik araştırma yapılmalı, uygun olgulara HBIG ve rutin aşı programı uygulanmalıdır.
Trichomonas ve bakteriyel vaginozis tecavüz sonrası sık görülen enfeksiyonlardır. Metronidazol veya Ornidazolle uygun tedavi yapılmalıdır.
Takip
1) Bir hafta sonra
a) Genel değerlendirme
b) Genel fizik bakı ve jinekolojik muayene
c) Endikasyon varsa mikrobiyolojik incelemelerin tekrarı, gebelik testi tekrarı.
d) Emosyonel durum değerlendirilmesi ve psikolojik yardım.
2) 12 hafta sonra
VDRL tekrarı (Sifiliz hastalığı açısından)
HIV tekrarı
Genel değerlendirme
Tecavüzün Psikolojik Sekelleri
Psikolojik travma tecavüzün en yaygın sonucudur. Bir araştırmaya göre tecavüzü izleyen 1- 2.5 yıl sonrasında kurbanların yüzde 40'ının cinsel güçlükler yaşadığı, flört tipi ilişkilerden uzak kaldıkları, adeta yakın ilişkileri kendilerine yasakladıkları, şüpheci oldukları, yalnız kalmaktan korktukları, tecavüzden sonra depresyon bulguları gösterdikleri ortaya konmuştur.
Bir başka araştırmada tecavüz mağdurları 4 - 6 yıl sonra tekrar muayene edilmiş, olguların yüzde 37'sinin bir yıl sonra normale döndükleri yüzde 20'sinin ise hiç bir düzelme göstermedikleri saptanmıştır.
Bir tecavüz mağdurunun; kısa ve uzun vadede tecavüze göstereceği tepki yalnızca olaydan o anda nasıl etkilendiği ile ilgili değildir. Aynı zamanda yaşam şartları, aldığı sosyal destek, kişilik özellikleri ve olaydan önceki emosyonel durumuyla yakın ilgilidir.
Çok az mağdur, olayın akut döneminde yardım ister. Büyük bir bölümü, akut dönemin üzerinden belli bir zaman geçtikten sonra yardım talep eder.
Tecavüz travması sendromu
Burgess ve Halmstrom tarafından tarif edilmiş bir sendromdur. iki fazı vardır;
1. Dezorganizasyon fazı; ilk bir hafta
2. Reorganizasyon fazı; birinci aydan sonra ortaya çıkar.
Dezorganizasyon Fazı
Emosyonel belirtiler, incitilmişlik duygusu, tekrar tecavüzü yaşamak, ölüm hissi, anksiyete, suçluluk, öfke, intikam düşünceleri, utanç, sıkıntı.
Somatik belirtiler; Yaygın ve lokal ağrılar, karın ağrısı, bulantı, kusma, iştah kaybı, vajinal, anal, oral rahatsızlık hissi, uyku bozuklukları, siklus bozuklukları.
Reorganizasyon Fazı
Kurban yaşamını ve kişiliğini yeniden yapılandırma girişimlerinde bulunabilir. Telefon numarasını, görünümünü, davranışlarını, işini, hatta yaşadığı kenti değiştirebilir. Bu dönemde cinsel işlev bozuklukları ortaya çıkar. Cinsel isteksizlik, cinselliği reddetme orgazm yokluğu, vajinismus gelişebilir. Erkeklere, cinselliğe, yanlızlığa karşı fobiler ortaya çıkabilir.
Depresyon tipi belirtiler; paranoid düşünceler, uykusuzluk, kabuslar, flash-back tipi yaşantılar gözlenir. Kronik dönemdeki adaptasyon bozukluğu ise travma sonrası stres bozukluğu olarak tarif edilebilir.
Bazen kronik depresyon, kronik anksiyete, fobiler, madde kullanım bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu gibi izole durumlar söz konusu olabilir. Jinekologlar öyküsünü bilmedikleri bu vakalarda daha çok açıklanamayan kronik pelvik ağrı, somatoform bozukluklar, disparoni, vajinismus, persistan vajinal akıntı yakınmalarıyla karşılaşabilirler. (BB)
* Türkiye İnsan Hakları Vakfı (TİHV) Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezleri Raporu - 2002'den alıntılandı. Vurgular, bianet'e aittir.