amaç sezaryen piyasasını mı büyütmek?

4 temmuz çarşamba gününün ilk saatlerinde mecliste "sağlık bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde kararname ile bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılmasına dair kanun"un ilk maddesi görüşüldü ve kabul edildi.

bu yasa sayesinde dünyada ender görülen "gariplik"lerden birisi bir kez yaşandı bu ülkede: insan bedeniyle ilgili bir özel durum için hekimlerin vereceği kararı (=endikasyon, tıbbi gerekçe) türkiye büyük millet meclisi verdi.

yasaya elini kaldırarak destek olan meclisteki hekimler farkında olmadan hem kendilerinin mesleki hak ve özgürlüklerini hem de hizmet verdikleri insanların haklarını "kayıt altına alan bir hükme" karar verdiler. bakalım bu ülkenin diğer hekimleri işlerine ve mesleklerine, insanları da bedebleriyle ilgili tasarruflarına yönelik bu müdahaleye herhangi bir yanıt verecekler mi?

vermeliler! çünkü "yasama, hekimlerin aldıkları eğitim, yetki, tıp sanatı tecrübesi, vicdani kanaat gibi özellikleri hiçe sayarak hiçbir şekilde sezaryen endikasyonunu koyamaz, koymamalıdır. her vaka bir özgün durumdur ve onu o koşullarda ele alan hekim değerlendirir ve karar verir.

işte bu yüzden yasanın görüşmeleri (1) sırasında söz alan chp milletvekili dr. aytuğ atıcı'ya göre geçen kanunun ilk maddesi bir "komedi"dir!

dr. atıcı yaptığı konuşmada bunu şöyle açıklıyor:

"gerçekten komedi. komedi ama trajikomedi, trajikomik bir yanı var. nedir o? başbakan çıktı 'sezaryen cinayettir, bunun kanununu çıkaracağız.' dedi. bir türlü bu lafı geri almadı. hata olduğunu anladı. aslında, belki de 'kürtaj cinayettir.' diyecekti daha sonra dediği gibi, ağzından 'sezaryen' çıkıverdi belki de. yani yine iyimser düşünüyorum. muhtemelen, bu sezaryeni de 'cinayet' olarak adlandırmıştır, ama çıktı ağzından bir kere. ya, insansın, ağzından yanlış çıkabilir 'pardon' de, 'ben 'kürtaj' demek istemiştim -o da yanlış ya- ben onu demek istemiştim.' de, demedi. demedi, başbakanın ağzından böyle bir şey çıkınca da yani 'illa bunu kanun yapalım.' diye insanlar tutuştular ama türkiye büyük millet meclisini böyle bir duruma düşürdüler. "

bu saptama ve gerçek içeriğinden öte, ülkemizdeki "yasama" faaliyetinin nasıl sürdürüldüğünü çok iyi anlatan bir örnektir.

görüşmeler ve tartışmalar sonunda kabul edilen bu maddede "gebe veya rahmindeki bebek için tıbbi zorunluluk bulunması hâlinde doğum sezaryen ameliyatıyla yaptırılabilir." deniliyor.

bunun tersini hiçbir hekimin söylemesi savunması ve resmi olarak uygulaması mümkün değil: hem etik olarak hem de yasal olarak "kusurlu / yanlış" davranış, hatta "suç" olarak nitelendirilir ve cezalandırılır.

sezaryenin etiği

ülkemizdeki kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının ana ve çatı derneği olarak görev yapan "türk jinekoloji ve obstetrik derneği" (tjod) ile birlikte dünyadaki 118 üye ülkenin kadın hastalıkları ve doğum derneklerinden oluşan uluslarararası jinekoloji ve obstetrik dernekleri federasyonu'nun (fıgo: ınternational federation of gynecology and obstetrics societies) oluşturduğu bir komitenin hazırladığı "obstetrik ve jinekolojide etik sorunlar" adlı kitabın sezaryenle ilgili "tıbbi olmayan nedenlerle yapılan sezaryen doğumlarla ilgili etik görüşler" bölümünde 1998 tarihinde kayda alınan etik ilke ve kurallar şöyle:

1- tüm dünyadaki sağlık çalışanları yıllarca sezaryen ile doğum hızındaki artışlarla ilgilenmişlerdir. tıbbi, yasal, psikolojik, sosyal ve finansal faktörler gibi pek çok faktörün bu artışa katkısı olmuştur. bu yöntemin sıklıkla kullanımını azaltmak amacıyla yapılan çalışmalar umut kırıcı olmuştur.

2- sezaryen hem anne hem çocuk için potansiyel riskleri olan cerrahi bir müdahaledir. sezaryen, vajinal doğumdan daha fazla sağlık bakımı gerektirir.

3- konusunda uzman hekimler hastalarına zarar verebilecek hiçbir şey yapmazlar. sağlık açısından yararı açıkça kanıtlanan tedavi ve yöntemler için sağlık kaynaklarını akıllıca paylaştırabilmesi topluma karşı olan ahlaki sorumluluklarıdır. doktorlar tıbbi avantajı olmayan bir müdahaleyi yerine getirmek için zorlanamazlar.

4- son zamanlarda artan bir oranda bazı toplumlarda kadınlar, tıbbi nedenlerden çok kişisel nedenlerle sezaryen ile doğum yapmalarını, doğum uzmanlarından istemektedirler.

5- hâlihazırda, vajinal doğumlarla karşılaştırıldığında, tıbbi olmayan nedenlerden dolayı yapılan term sezaryen doğumların rölatif risk ve yararını gösteren güçlü kanıtlar yoktur. bununla birlikte mevcut kanıtlar normal vajinal doğumun hem anne hem çocuk açısından kısa ve uzun dönemde daha güvenilir olduğunu göstermektedir. uterusa yapılan cerrahi müdahale daha sonraki gebelikler ve doğumları etkileyecek sonuçlar yaratır. ek olarak tıbbi gerekçeler olmadan doğal yöntemlerin yerine doğal olmayan doğum metotlarının yer alacağı doğal endişesi vardır.

6- doktorların bu konuda kadınları bilgilendirme ve fikir verme sorumluluğu vardır. hâlihazırda sezaryen ile doğumun kesin olarak yararını gösteren kanıtlar olmadığından, tıbbi nedenler dışında yapılan sezaryen etik olarak geçerli değildir.

durum 98'den bu yana dünyada da, türkiye'de de çok daha vahim bir hâl almıştır. çünkü "neoliberal politikalar" sağlıkla ilgili üretim ve hizmet alanını ekonominin motoru olan alanlardan birisi haline getirmiştir. bu yüzden tıbbın etiği ve hekimliğin mesleki ilkeleri giderek daha çok göz ardıu edilir olmuştur. ama bunun yanında tıp eğitimi ve tıbbi uygulamadaki sorunlar nedeniyle tıbbi bakım ve hizmetten yararlanacak olan bireyler bedenleriyle ilgili karar süreçlerinde haklı olarak daha çok belirleyici olmak istemektedirler. çünkü artık tıbba ve hekimliğe eskiden olduğu kadar güvenilmemektedir ne yazık ki! bilgiye ulaşma olanağı olanlar, seçeneği olanlar ve bu seçimleri için gereken bedeli kendileri için ödeyebilenler istediklerini yaptırabilmektedir. oysa bu "muayene masası üzerine çıkanların eşitliğini" ortadan kaldıran bir sonuç vermektedir.

yalnızca bu etik kurallar değil, halen yürülükte olan türk ceza kanunu da tıbbi zorunluluk bulunmayan cerrahi girişimleri, uygulamanın yapıldığı kişinin rızası alınmış olsa bile "suç" olarak nitelemektedir.

dolayısıyla söz konusu yasal düzenleme "malumu ilam"dan öte bir anlam taşımamaktadır.

dolayısıyla sorunun gerçek nedeni yasayla ilgili görüşmelerde de özellikle hekim ve muhalefet partili milletvekillerinin ifade ettiği gibi uygulanmakta olan sağlık politikaları ve hizmetin veriliş biçiminden kaynaklanmaktadır.

ülkemiz gerçekleri

bu konuda geçerli kaynak olarak en son ve en değerli verileri sunan hacettepe üniversitesi nüfus etütleri enstitüsü tarafından yapılan "türkiye nüfus ve sağlık araştırması 2008"in üreme sağlığı başlıklı 10. bölümünde yer alan "araştırma tarihinden önceki son beş yılda yapılan canlı doğumların, doğuma yardım eden kişi ve temel özelliklere göre yüzde dağılımı ile sağlık personeli yardımıyla gerçekleşen doğumların ve sezaryenle yapılan doğumların temel özelliklere göre yüzdesi, türkiye 2008" başlıklı 10.5 no'lu (s:153) tabloya bakıldığında sezaryenle ilgili ülkemiz gerçekleri ortaya çıkmaktadır.

buna göre annenin arttıkça sezaryen oranı artmaktadır. (20'nin altı: %26,6; 20-34 arası: %37; 35-49 % 45,4) ancak ilk doğumlarda sezaryen oranı %44,6'dır.  sağlık kuruluşlarında yapılan doğumların  %40.8'i bu yöntemle olmaktadır. kentsel alanda yaşayanlar kırsal alandakilere göre neredeyse iki kata yakın oranda sezaryenle doğurtulmaktadır. (kent: %41,7; kır:%24;3).  batıda oran %46 olurken, doğuda ise %16'ya düşmektedir.

istanbul'da neredeyse doğumların yarısı (%49,1) bu yöntemle gerçekleşirken, batı marmarada ise yarıdan çoğu % 54,4'e çıkmaktadır. güneydoğu anadolu'da ise oran dünyada kabul edilen ortalama oranın da (%15-18) altındadır (%14.4).

eğitim düzeyi ve refah arttıkça bu yöntemin uygulanma olasılığı yükselmektedir. eğitimi yok/ilk. bitirmemiş %18.9; lise ve üzeri %59.5

hane halkı refah düzeyi: en düşük %8.1; en yüksek %60.9

tüm türkiye'nin ortalaması ise %36.7'dir.

bu verilere bakıldığında ortaya net bir fotoğraf ortaya çıkmaktadır. çok açıktır ki bu ülkede sezaryen tıbbi nedenlerle yapılmamaktadır. ancak hem uygulayan, hem de uygulananlar bakımından bu yöntemin uygulanmasının koşul, ortam ve olanaklarını değiştirmeden durumun değişmesini beklemek ham hayaldir.

neler olacak?

yasanın açıkça bir kez daha "tıbbi olmayan" uygulamaları yasaklamasının sonucunda oranlar büyük ölçüde değişmeyecek, ama hekimler uygulamalarına "sözde" tıbbi nedenler yazarak onları yasal hale getirecekler, başka bir deyişle hekimler "yalan söylemeye ve sahtekârlık yapmaya"a zorlanmış olacaktır.

diğer yandan bu işlem için "ilave olarak verilen para" belirleyici olacak, dolayısıyla halen sgk tarafından karşılanmayan bu hizmetin "gayr-i resmi" ücreti, piyasası yükselecek,  pazarı büyüyecektir. böylelikle en azından hekime yönelik şiddet olgularına somut bir gerekçe daha eklenmiş olacaktır: kimileri para vermediği için hizmetten yararlanamadığından hekimlere daha çok kızacak ve çeşitli olumsuzlukların ortaya çıktığı durumlarda sonu çok daha kötü bitecek olaylar yaşanacaktır. bu nedenle "örnek şiddet vak'a"larıyla karşılaşılacaktır. gerekli parayı verebilenler ise bedeli fazlasıyla ödediği halde ortaya çıkan olumsuzluklar yüzünden daha çok "kızma" ve daha büyük tepki gösterme" hakkını kendisinde göreceklerdir.

asıl vahim olanı ise bu piyasa zorlaması nedeniyle gerçekten bu yöntemin uygulanması gereken kesimlere gereksindikleri ya daha büyük bedel karşılığı verilecek ya da hiç verilmeyecektir.

bunların tümünün söz konusu yasa maddesini düzenleyen komisyon tarafından da, tasarı mecliste görüşülürken yapılan konuşmalar sırasında da gündeme gelmediği, ilgili tutanaklar okununca anlaşılacaktır.

dolayısıyla çıkarılan yasanın daha önceki pek çok başka örnekte olduğu gibi sorunu çözümlemek bir yanda daha da karmaşık, hatta içinden çıkılmaz hale getirdiği söylenebilir.

bunun böyle olduğunu uygulamanın sonuçlarını gördüğümüzde daha net olarak söyleyebiliriz. ama o zaman da doğan sorunlar çoktan birilerinin yaşamına ya da sağlığına malolmuş olacaktır.

tıbbın asıl gayesi sağlıklılığı, tam iyilik halini sağlamaktır. ondan sonra da sağlık açısından ortaya çıkacak olumsuzların önlenmesi asıl görevdir. bu iki görev yerine gelmediğinde ancak olumsuzlukları tıbbın olanakları çerçevesinde düzeltmek gelir.

oysa bizde piramit tersine durmaktadır. önce sorunlar yaratılıp sonra onlar çözümlenmeye çalışılmakta ve buna da "sağlık hizmeti" denilmektedir. en büyük yanılgı da budur: bu model ve yaklaşım yalnızca hastalık üretmektedir. hastalıkların tedavisinde de doğru yöntemler ve yaklaşımlar yerine bedeli ne olursa olsun "günü ve kendini kurtarmak" ağır basmaktadır. bundan da ne yazık ki sağlıklılık ve iyilik hali çıkmamaktadır.

böyle bir uygulamaya karşın halkın da hekimlerin de diyeceği tek söz olmalıdır:

"gölge etme başka ihsan istemez!" (ms/hk)

(1) http://www.tbmm.gov.tr/develop/owa/tutanak_b_sd.birlesim_baslangic?p4=21218&p5=h&page1=1&page2=201